内科笔记消化系统胃十二指肠溃疡

消化性溃疡消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡。溃疡的形成与幽门螺杆菌（Hp）的存在有关。本病绝大多数（95%以上）位于胃和十二指肠，故又称胃十二指肠溃疡。

一、流行病学分布：我国南方多于北方，城市多于农村季节性：秋冬季多于夏季好发年龄：十二指肠溃疡好发于青壮年，胃溃疡好发于老年人，均好发于男性发病几率：十二指肠溃疡较胃溃疡多见

二、病因和发病机制1.病因：（1）Hp感染：最主要原因

（2）NSAIDs是导致胃黏膜损伤的最常见药物

（3）十二指肠-胃反流

（4）胃酸和胃蛋白酶

（5）胃排空障碍（九版教材已删除）注：无酸无溃疡，无幽门螺杆菌无溃疡

2.发病机制胃溃疡的发病机制主要以黏膜屏障（胃黏膜具有保护作用）功能降低为主，即防御因素下降；十二指肠球部溃疡发病则以高胃酸分泌（胃内pH=2.0而黏膜表皮pH=7.0）起主导作用，即侵袭因素增强。（1）侵袭因素：胃酸、胃蛋白酶、HP感染、胆盐、乙醇、药物等（2）防御因素：粘液、粘膜屏障、粘膜血流量、前列腺素和表皮生长因子等———————————————————————补充：1.发病和幽门螺杆菌感染有关：消化性溃疡、胃癌、B型胃炎2.发病和幽门螺杆菌感染无关：胃食管反流病、A型胃炎　　3.诱因：应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡的常见诱因———————————————————————三、病理改变（1）胃溃疡（GU）:典型的多发于胃窦胃小弯和胃角。（2）十二指肠溃疡（DU）:多见于球部，以紧邻幽门环的前壁或后壁多见。（3）溃疡镜下观（由浅入深）:渗出层、坏死层、肉芽组织层、纤维组织层。四、临床表现1.典型症状特点：（1）慢性：数年病史（2）周期性：秋冬或冬春（3）节律性上腹痛：餐后痛（GU）或饥饿痛（DU）（4）药物可缓解性：腹痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解2.部分患者缺乏典型临床表现，以大出血、急性穿孔为其首发症状。3.十二指肠溃疡病人有胃排空加速现象。4.特殊溃疡（1）复合溃疡：胃和十二指肠均有活动性溃疡（抗酸剂多无效），幽门狭窄、梗阻发生率较高。（2）幽门管溃疡：早期呕吐，易出现出血、穿孔并发症易梗阻（抗酸剂多无效）（3）球后溃疡：十二指肠球后远端，易出血（抗酸剂多无效），炎症严重时，可出现梗阻性黄（4）巨大溃疡:多见于NSAIDs药物服用史及老年人，球部溃疡直径＞2.0cm、胃溃疡直径＞2.5cm（抗酸剂多无效）（5）老年人溃疡：表现多不典型，溃疡较大一易误诊胃癌，多位于胃体上部，多无梗阻（6）儿童期溃疡：疼痛多为脐周（7）无症状性溃疡：无腹痛或消化不良症状，常以上消化道出血、穿孔等为首发症状（8）难治性溃疡：正规治疗而溃疡仍未愈合者五、并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变1.出血(1)是消化性溃疡最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡。(2)注意：消化性溃疡最常见的并发症是上消化道出血，上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。———————————————————————扩展：出血的量(1)5ml/d——便潜血(+?)　　(2)50ml/d——黑便　　(3)ml/d——呕血(4)ml/d——引起症状　　(5)ml/d——休克———————————————————————　　(3)出血的性质：取决于出血的量和速度、出血的部位，其中最主要的是出血的量和速度。2.穿孔(分急性、亚急性、慢性)⑴急性穿孔:位于十二指肠前壁；胃角和胃小弯多见；易引起急性腹膜炎、肝浊音界缩小或消失、X线表现为新月形膈下气体(先治病因，再清理腹腔)(2)慢性穿孔:位于十二指肠后壁；出血与相邻组织和脏器粘连；出血多见于慢性溃疡注意：后壁溃疡一一穿透胰十二指肠动脉一一出血3.幽门梗阻：主要见于DU,幽门管溃疡(1)分类①暂时性梗阻(功能性)：水肿，痉挛(高渗盐溶液治疗)②持续性梗阻（器质性）：瘢痕，粘连一外科治疗（手术治疗）（2）临床表现①呕吐隔夜宿食，腐败，不含胆汁；②呕吐后症状缓解（呕吐后腹胀不缓解的是胰腺炎）；③患者因不能进食和反复呕吐出现脱水和低钾低氯性碱中毒；④上腹部空腹振水音和胃蠕动波是其典型体征（对比记忆，液波振颤，腹水过多）5.癌变（1）胃溃疡的癌变率＜1%;十二指肠溃疡一般不发生癌变（做题时默认0癌变）（2）出现下列情况应警惕胃溃疡癌变①病史：45岁以上，有慢性GU史②临床表现：症状顽固、内科8周治疗无效腹痛节律性消失、食欲减退、体重下降、贫血、粪便隐血试验持续阳性。（3）确诊：胃镜活检胃癌的溃疡直径常〉2cm,不规则，呈火山口状，底部凹凸不平，常有肿瘤组织出血坏死；边缘不整齐、隆起；周围黏膜皱装中断，呈结节状肥厚六、辅助检查1.胃镜及黏膜活检：是消化性溃疡诊断的言予方艺。胃镜既可以诊断又可以治疗（可镜下止血）。2.X线钡餐检查：是确诊消化性溃疡的次选检查方法。（1）直接征象：龛影是确诊消化性溃疡的直接征象（2）间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹（仅仅提示有溃疡的可能）3.幽门螺杆菌检查：分侵入性和非侵入性两种七、诊断1.初诊：慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索2.确诊：依赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影也有确诊价值。九、治疗：抑酸、保护胃黏膜、根除Hp1、抑制胃酸分泌（三入一出）（1）抗胆碱能药：临床上不常用（2）胃泌素受体拮抗剂（3）H2受体拮抗剂（法莫替丁等疗程：DU4-6周，GU6-8周）（4）质子泵抑制剂（奥美拉唑等疗程：DU2-4周，GU4-6周）（5）碱性抗酸药（止痛效果最佳）2.胃黏膜保护剂（1）前列腺素PGE:米索前列醇（预防非甾体抗炎药物引发溃疡首选）（2）硫糖铝：覆盖于溃疡表面；促进内源性前列腺素合成；刺激表皮生长因子分泌（3）枸橼酸铋钾：覆盖于溃疡表面；促进PGE合成及分泌HCO3-；吸附表皮生长因子；杀灭Hp———————————————————————补充：NSAIDs相关溃疡的治疗和预防治疗：单纯NSAIDs相关性溃疡停服NSAIDs后，可用常规抗溃疡方案进行治疗。如不能停服NSAIDs,则应选用PPI进行治疗。预防：当病情需要继续服用NSAIDs时，应尽可能选择对胃肠道黏膜损害较轻的要去或应用选择性C0X-2抑制剂，但需要注意后者对心血管疾病的风险。伴Hp感染者的处理：Hp感染和NSAIDs摄入是溃疡发生的两个独立危险因素，两者致溃疡机制不同。长期服用NSAIDs前根除Hp可降低NSAIDs相关溃疡的发生率。———————————————————————3、根除Hp：防止复发最有效治疗（对因）治疗方案:①现多采用四联疗法——质子泵抑制剂（PPD+铋剂+两种抗生素，疗程1?2周）②三联疗法：（1）　　质子泵抑制剂：PPD+两种抗生素：(PPI+克拉霉素+阿莫西林)（2）铋剂+两种抗生素：(铋剂+阿莫西林+甲硝唑或四环素、克拉霉素）③根除后复查：13C和14C尿素呼气试验——停药4周后复查首选方法4、外科手术的指征①大量出血经内科治疗无效；（休克输血）②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡癌变；（溃疡病变异了，体重下降，治疗无效，节律消失）⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡———————————————————————扩展：腹痛鉴别①十二指肠溃疡：反复上腹饥饿性痛，进食缓解。②胃溃疡：常表现为饱餐痛，进食加重。③穿孔：病史肝浊音界消失刀割样疼痛X线膈下游离气体；板状腹、全腹压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失（腹痛可转移，水肿也可转移）④胆囊炎：常为脂肪餐后右上腹绞痛，右上腹压痛反跳痛，Murphy征阳性⑤胃癌：常表现为上腹隐痛，但缺乏周期性和节律性。⑥胰腺炎：常表现为饱餐后左上腹剧痛，腹膜刺激征明显，持续，无反复发作————————————————————————END—预览时标签不可点