一般认为在怀疑胰腺癌浸润SMA且需做胰十二指肠切除术时，自胰头后部开始使用“动脉优先法”做早期SMA剥离是安全有效的。该法作为胰头癌切除术中操作方法的目的在于完全通过手术将肿瘤加以切除，即无肿瘤残留（R0）切除，其原因在于学界已经证实，完整清晰的肿瘤切缘对预后有着重要意义。与此同时，各种图像检查法在探查肿瘤血管浸润，尤其是边界可切除性胰腺癌中，所能达到的诊断准确性目前仍不理想。例如CT扫描的特异性在67%到9%之间，因为图像检查无法准确地辨别癌症浸润和纤维样病变或肿瘤样粘连之间的区别。因此，通常对确诊为交界可切除性病灶的患者实施手术探查，系基于图像筛选标准下对主动脉浸润的怀疑。动脉优先法的最大优点在于该法可使得术者在术中可以在还可以做出选择时，对肿瘤是否加以切除做出最终决断。很多学者也因此将该法的重点放在对胰头癌患者实施胰腺十二指肠切除术，但该法在脾胰切除术中的作用尚未得以研究。Strasberg及其同事在年验证了一种新的针对胰体和胰尾癌的手术切除法，即根治性顺行模式脾胰切除术（RAMPS）。RAMPOS术可改善术野的可视性、根据肿瘤的后部边界更好地修正后部切除术的深度，同时对血管结构加以早期控制。Mitchem及其同事也证实，RAMPS治疗胰腺体癌和胰体尾癌可取得优异的疗效，正切阴性切缘达到89.3%，5年生存率达35%。本文中我们给出一种改良式的RAMPS术式，本法采用动脉优先法治疗胰体和胰尾边界可切除性癌，同时可取得完全阴性正切切缘。
缩写和缩略词
MCA：中结肠动脉
RAMPS：根治性顺行模式脾胰切除术
SMA：肠系膜上动脉
方法研究人群
本单位对6例患者采用动脉优先法行根治性顺行模式脾胰切除术，患者患交界可切除性胰腺癌，时间跨度在03年6月到04年9月。术前患者评估采用多层螺旋CT增强扫描、MRI扫描、内镜超声波扫描（EUS）、以及/或正电子成像检查（PET）。本医院伦理审查委员会批准。
交界性可切除胰腺癌的定义
我们对交界性可切除胰腺癌患者的定义基于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南；由我单位肿瘤多学科治疗小组做出判断。胰体或胰尾交界可切除性癌的标准为：SMA/门静脉轴变形、包括短段静脉栓塞但近端和远端血管长度具备进行安全重建的条件；肿瘤根植于肝动脉，同时或有累及腹腔干的现象；肿瘤与SMA的毗邻段不超过静脉壁周长的80°（图）。
图（A）术前CT图像表明肿瘤位于胰体部位，且累及脾动脉；（B）可见肿瘤与肠系膜上动脉相连（箭头）。
手术技术
我们所采用的动脉优先法系以对胰体后SMA进行早期剥离为手术的第一步，确定是否可行R0切除。
手术的第一步是行腹腔镜检查，排除腹膜扩散或癌症肝转移的可能，而后开始行RAMPS。在十二指肠空肠曲的左侧开放腹膜后腔，移动胰腺和SMA，充分显露主动脉的前表面、下腔静脉以及左肾静脉，确保后部手术切缘。术中我们将下腔静脉间淋巴结清扫术作为例行组成部分。在将胃结肠韧带切开后，则剥离胰腺的下部边界。向尾侧抬起横结肠系膜，确认中结肠动脉（MCA），而后沿MCA剥离横结肠系膜的前表面，安全地确认SMA（图）。在SMA的前侧，胰腺和SMA间的剥离操作起自MCA根部，向上行至SMA根部。虽然应当对肠系膜上动脉周围的神经丛（PLsma）进行前半周表面剥脱操作以保证R0切缘的取得，但如有必要，我们仍应严格按照冰冻切片分析的操作指南，尽可能保留PLsma。若肿瘤浸润MCA和横结肠系膜，则浸润部分也应同时加以切除，但此时或无需行横结肠切除术，因为通常需保留边缘动脉和结肠穿孔部位。特别地，对于边界可切除性胰腺癌患者而言，SMA优先法是十分重要的，且应当优先考虑，因为若病理检查已确认肿瘤直接浸润SMA，则手术到此为止。
在SMA前侧确认无病切缘后，将门静脉系统与胰头的后部相剥离。下一步开始对胰腺上部边界进行操作。对肝动脉、胃左动脉、脾动脉和腹腔干行淋巴结清扫术联合骨架化操作。将门静脉左侧边界上的淋巴结也一并切除。若胃左静脉得以保留，则无需行静脉栓塞术。肝动脉的骨架化操作向腹腔干的后侧行进。在胰腺体的下部边界插入解剖镊至其根部，沿SMA前表面进行操作。解剖镊出现于腹腔干的下部边界处，而后使用解剖镊系紧皮带，皮带包绕胰腺实质和脾静脉（图3）。上述一线悬吊操作可将胰腺抬离SMA，在SMA前表面取得较宽阔的手术视野。倘胰背动脉与SMA分叉，则应提前对其进行剥离。此外，若癌细胞浸润肝总动脉或腹腔干，则将皮带移动至腹腔干的右侧，用于远侧胰腺切除术联合腹腔干整体切除术的准备（DP-CAR）。
图术中图像显示MCA中部（“*”处）。可通过在横结肠系膜前表面沿MCA搜索的方式安全、简便地确认SMA。SMV：肠系膜上静脉
待SMA周围肿瘤各表面已经充分评估，且确认可做R0切除后，切断脾动脉根部和胃韧带。在采用术中超声波对胰腺进行评估，确认胰腺横断线后，使用解剖刀横断胰腺颈。在胰腺残段的横断面上确认主胰管，并使用5-0不可吸收缝合线加以稳定结扎。对胰腺残段的出血点使用5-0不可吸收缝合线进行止血，而后使用相同标准的不可吸收缝合线做最终缝合。在脾静脉与肠系膜上静脉（SMV）结合处确认脾静脉根部，并离断之。对于癌细胞扩散至门静脉的情形，可做快速简便切除并对门静脉系统进行重建，因为门后层（retroportallamina）已经自SMA起做广泛切断。胰腺悬吊也可有助于对门静脉进行修复或脾静脉残段进行止血，即便脾静脉根部长度已不足以进行安全的结扎（图4）。
图3术中图像为在沿肠系膜上动脉根部胰腺后插入解剖钳。将胃向患者向尾侧移动。SMA：肠系膜上动脉；SPA：脾动脉。
横断胰腺后，在SMA周围做淋巴结切除术，起自前表面，行至SMA左侧，同时自MCA根部至SMA根部做纵向剥离。SMA右侧边界的淋巴结切除术在操作时无需剥离PLsma右侧，旨在防止术后腹泻的发生。我们在手术的这一阶段能够确认SMA后侧的左肾静脉后，胰腺后组织，包括整个脾胰团块在内，均应加以剥离，防止暴露左肾静脉和肾脏；因此，切断肠系膜下静脉。为取得阴性后部切缘，后部剥离平面应当准确地基于术前CT图像加以确定。这一剥离平面通常位于肾前筋膜的后部，但若癌细胞扩散至肾前筋膜，则毗邻胰腺体和Gerota筋膜应当加以整体切除（图5）。
图4术中图像为胰腺与脾静脉的悬吊操作。胰腺颈已被横断。可见肠系膜上静脉处出现癌细胞浸润现象。CHA：肝总动脉；PV：门静脉；SMV肠系膜上静脉。
病理分析
在取出手术样本后，术者在背侧台（backtable）样本上标记手术切缘，即SMA边缘和后部边缘。由位富有经验的病理学家对福尔马林浸泡的蜡封切片进行分析。最终手术切缘的状态标记为阴性（R0）或阳性（R）。若肿瘤细胞距离切缘≤mm，则记录为“R”。根据胰腺手术国际研究小组（ISGPS）的建议，我们采用英国皇家病理学会的标准对样本检查的定义。
结果6例患者中，我们怀疑例患者肿瘤与SMA相连，4例与肝动脉相连，术前图像显示4例患者癌细胞累及门静脉系统伴随血管变形。例患者接受新辅助放化疗（放疗50.6Gy联合吉西他滨）。腹腔镜探查发现3例患者肿瘤腹膜扩散，例浸润SMA。最后对例患者实施动脉优先法RAMPS，且上述患者纳入分析范围。例患者中男性6例、女性5例，平均年龄68岁（范围：5-8）。所有肿瘤均位于患者胰体部位，平均直径33.5mm（范围：9-55），病例分析确认为胰管癌。7例（64%）患者因肿瘤浸润需接受包括多脏器切除术在内的其他器官切除：胃切除例、右半结肠例、肝脏例、肾上腺4例。例患者接受门静脉切除和重建术，其中一例接受DP-CAR。平均手术时间43分钟（范围：-64），平均术中失血量为ml（范围：00-）。无一例患者需接受输血。根据国际抗癌联盟（UICC）分类，例患者为T肿瘤、例为T肿瘤、8例为T3肿瘤、例为T4肿瘤。T肿瘤患者接受新辅助化放疗。0例患者（9%）组织学检查淋巴结转移结果呈阳性。淋巴结切除的平均数量为6（范围：9-80）。8例患者（77%）取得R0切除结果。其中例患者胰颈横切边缘最终病理检查结果确认为R切除。该患者术中胰腺残段手术切缘冰冻切片检查结果为阴性。术后接受放疗及化疗。正切切缘方面，9例患者（8%）RAMPS切缘为阴性。无一例患者术后（30天）或住院期内死亡。患者并发症率36%。例患者出现不明原因发热现象，例患者出现B级胰腺瘘，例患者结肠切除术后出现吻合口瘘，例患者出现腹腔内积液但未出现胰腺瘘。尽管例患者接受放射学经皮穿刺引流，但无一例患者需接受二次手术。患者术后至经口进食平均时间间隔为4天（范围：3-4），平均腹腔引流时间为4天（范围：3-8），术后平均住院期为5天（范围：8-58），术后平均.4个月（范围：3.5-6.4）。随访期内，仅例患者出现肝癌复发现象，且患者术后年时的总生存率为00%；年无病生存率为9%。
图5胰腺癌后部根治性顺行模式脾胰切除术的术中图像。左胃静脉得以保留。“*”：胰腺残段；CHA：肝总动脉；GDA：胃动脉；LGV：左胃静脉；LRV：右肾静脉；PV：门静脉；SMA：肠系膜上动脉。
讨论RAMPS治疗胰腺癌的肿瘤学原则为：对胰体及胰尾周围淋巴结加以完全清扫，对胰腺后解剖平面的模式加以确定，由左至右做剥离在手术初始节段控制主要血管。RAMPS会调整胰体和胰尾后的剥离平面，基于肿瘤的范围，即在左肾上腺和Gerota筋膜的前部和后部做剥离操作。事实上，RAMPS术的R0切除率较高（约90%），在切断胰腺后可取得阴性正切切缘。
做R0切除且初期即取得阴性手术切缘，可提高胰腺癌患者的长期生存率。以动脉优先法行胰腺十二指肠切除术是一种优秀的操作方案，可在不切除不必要器官或血管的前提下达到R0切除的目的，即在手术进行到不可挽回的境地之前做出选择。该手术方法特别适用于交界可切除性胰腺癌，且病灶浸润肠系膜门静脉或动脉干，即在直接可切除和技术上无法切除的癌症之间的一种情况。因此我们将动脉优先法应用于RAMPS中，将胰体内的交界可切除性肿瘤加以切除，因为原始的RAMPS要求在早期切断胰腺，而后自左至右进行剥离，包括对SMA进行操作。
根据Mitchem及其同事的研究，RAMPS可取得高达89.3%的正切R0切除率，结果取自对47例胰腺癌患者的研究。该研究中，对6例交界可切除性胰腺癌患者中的例采用行动脉优先法的RAMPS术；其中8例（77%）达到R0切除，9例患者（8%）取得阴性正切切缘。本术阴性正切切缘的达成率等于原始RAMPS，但本文中患者为交界可切除性胰腺癌患者。在例病灶直接浸润SMA的患者中，采用动脉优先法提前发现SMA受病灶浸润，因此我们无需实施其他徒劳的手术操作，这也是动脉优先法的优点之一。换言之，本法允许我们尽早做出决断，避免产生阳性切缘，同时可达到R0切除的目的。
从技术角度上看，通过在横结肠系膜前表面寻MCA路径接近SMA是安全简单的。此外，胰腺悬吊操作便于在胰腺后表面和SMA间进行宽泛的剥离操作。此时可通过冰冻切片分析的方法对SMA周围的手术切缘进行严格的评估，确认是否取得R0切除，而无需做其他手术操作。进一步，在对SMA和胰腺体之间进行剥离前对腹腔干进行准备，有助于我们准确地对SMA剥离的尾侧终点加以理解和判断。本术中，这一SMA前部边界的剥离平面也可引导我们在胰体尾后侧建立适当的剥离平面，进而取得后部阴性切缘。事实上本法可清楚地达到正切R0切除的目的。此外我们所采用的胰腺悬吊操作有助于安全可靠地进行切除，继而对门静脉系统进行重建，因为SMA周围的门后层已被切开。
尽管本研究存在患者数量较少和观察期较短的局限性，但采用动脉优先法行RAMPS术后并发症的发生率等于或小于以往研究所给结果，且采用动脉优先法后患者未发生严重并发症，如血栓、血管栓塞或SMA动脉瘤。
结论总之，采用动脉优先法行RAMPS是安全的，且具有重要的优势：R0切除可在术中早期不必做额外器官或血管切除的前提下，可在横断胰腺前，自SMA前侧至胰腺后间隙之间确定适当的解剖平面，且因此取得阴性正切切缘的比例较高，即便患者患交界性可切除胰腺癌。
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