2016115教学查房纪要损伤控制

本次教学查房吴性江主任组带来的《损伤控制性外科在急性肠系膜上动脉缺血中的应用》

主持人：任建安主任

首先刘凯博士通过一例因急性肠系膜上动脉栓塞致急性肠缺血，肠坏死可能？，急性局限性腹膜炎（该患者同时合并慢性肾功能不全、房颤和二尖瓣、三尖瓣关闭不全）患者的治疗经过，向大家详细展示了腔内手术联合损伤控制治疗肠系膜上动脉缺血性疾病的治疗。从疾病的诊断（CTA、DSA等），腔内手术（腔内取栓、支架置入），多次开腹手术（坏死肠管的切除、可疑肠管的多次床边判断，计划性腹腔开放，secondlook，肠造口、造口还纳）。前后经历半年多的时间，患者恢复良好。病例汇报之后，刘凯博士结合相关文献也提出了治疗中存在的困惑：首选腔内技术是否会延误对肠管活力的判断，加重肠缺血的进展；如何更好的运用腔内技术来治疗AMI。根据相关文献指出此疾病的治疗策略（杂交手术，腔内治疗，剖腹探查，血管造影和二次探查等）及目前的治疗争议。

丁威威副主任医师主要从损伤控制性外科在急性肠系膜上动脉缺血中的应用出发，给大家详细介绍目前对于急性肠系膜上动脉缺血疾病的治疗进展、争议及我们科的近况。首先介绍了肠系膜上动脉缺血的流行病学（少见，12.9/10万），解剖的特殊性，病理生理学特征（栓塞和血栓形成的各自特点），临床表现（症状体征不符），辅助检查（早期依赖CTA,金标准是DSA，早期诊断较困难）等背景。随后从AMI的外科治疗方式，治疗过程中的争议和治疗体会3个方面分别介绍。急性肠系膜上动脉缺血的外科治疗目的是：切除明确坏死的肠管，预防剩余肠管进一步坏死，尽快恢复血流，保留更多的肠管；主要包括血管开放手术（SMA切开取栓，溶栓；血管架桥手术；切除坏死肠管）、腔内手术（抽吸血栓、放置血管支架）和杂交手术Hybird。腔内手术改变了治疗模式，降低非必要开腹的可能性，减少小肠切除长度，降低多脏衰的发生和死亡率，然而需要注意病人的筛选（有无腹膜炎?）、周密的治疗计划（何时中转开腹？）和小肠生机（最大的缺陷）。而杂交手术融合了腔内手术和开放手术的优点：缩短确诊到手术室的时间；避免来回搬到病人；快速恢复肠道缺血，对机体影响相对较小。结合刘凯博士汇报的病例给大家介绍了腹腔开腹、分期手术和损伤控制外科（DCS）在此类患者的应用研究。DCS理念在此类患者中的应用主要包括三个阶段：1、切除坏死肠管，保留可疑肠管，建立溶栓、抗凝通路，肠造口和腹腔开腹；2、ICU复苏、抗凝、溶栓，观察可疑肠管，尽早实施肠内营养，必要时消化液回输；3、肠管坏死界限明确，如有坏死，进一步明确，3-6月后行造口还纳。结合相关文献，丁威威副主任医师对于AMI的外科治疗的争议也进行了解读：腔内手术和开放手术的争议；二次探查的相关问题（工具？时机？可疑肠管？）；何时行确定性肠管吻合手术？。在自己的临床工作和相关文献提出了自己的诊疗路径和治疗初步体会：争取缩短医源性肠缺血时间（在非专科医生人群推广；建立多学科协作；建立绿色通道；应用杂交手术室；尽快恢复肠道血流）和广泛应用腹腔开放，用于术后二次探查（在肠坏死穿孔、腹腔感染之前，切除明确坏死肠管；尽可能的保留更多生机可疑的肠管）。

陈军博士后结合自己在处医院因“广泛肠坏死”被判“死刑”后又长期存活的病人，提出对于明确较短小肠坏死的可以直接切除，对于“大面积坏死”的是可以先观察一段时间，先行支持治疗，争取保留一段肠管。

黎院士针对陈军博士后所提的问题指出，对于因血管问题考虑肠坏死的可以考虑肠粘膜的活检，主要观察肠粘膜情况，对于可疑肠管的判断及开放腹腔的确定性关腹也是有意义的。

赵允召主任医师结合陈军博士后指出，在临床实践过程中经常会碰到或者外院转送过来的肠系膜血管问题的患者，对于这个问题有些医师很果断，直接切除造成短肠，后续治疗起来相对很困难。也有部分病人，肠道外观是好的，肠壁基本没有异常的，然而肠道的功能，肠粘膜都是不行的，患者经常会有发热、营养吸收等问题。我们讲肠康复，对于非血管专业人的研究主要是从肠粘膜出发，然而有功能的肠粘膜的前提是其血管是好的。在我们身体应激的时候，首当其冲的是胃肠道，而肠道血管的康复有没有相关研究，有没有办法来判断和治疗肠道血管的康复问题。

吴兴江主任医师指出，相对赵主任处理的肠缺血后的肠瘘或肠功能问题的，我们直接处理刚发病的肠系膜血管问题更有压力，处理不当会造成严重后果。主要下列几个方面来讲，第一当前血管外科困惑，大家主要探讨的机体主要脏器（脑的血管、肠道等内脏的血管、髂内血管等）的血管问题，近期也有很大的进展，主要是从微创方面（分支血管）的发展。第二困惑是围绕肠系膜缺血问题，是怎么诊断和鉴别诊疗？疾病的诊断起来相对比较困难，临床表现缺乏特异性；血栓形成和栓塞的鉴别，这两种治疗的方法也是不尽相同的；孤立性的肠系膜夹层还是胸主动脉夹层延伸过来的引起的肠系膜缺血的问题；如何鉴别夹层和血栓有时也是有困惑的。不同疾病有不同的治疗方法，鉴别诊断的困惑同样会带来治疗的困惑。CTA是主要的诊断方法，对于比较复杂的，CTA也不能完全明确。第三个困惑是治疗的困惑，腔内治疗还是开腹治疗是一直值得讨论的问题。参加学术讨论时也会有很多这方面的讨论。我们自己的经验是在没有腹膜炎的情况下，我们还是尽量采用腔内治疗的方式，能进能退。腔内治疗我们多数能有效的去除栓子快速恢复血流，腔内治疗的方法我们同样内判断远端血管情况（远端有栓子可以溶栓）。

丁威威副主任医师诊断陈军博士后提出那个问题，我们最近也收治了类似的患者。对于这样的病人我们最主要的一个问题是诊断问题，是动脉闭塞还是静脉闭塞。通常动脉闭塞不会有这么长的生存期，考虑为静脉闭塞。包括文献上和我们的经验都是对于肠系膜静脉的血栓，门静脉的血栓，给予抗凝治疗多数能再通。对于静脉性缺血，治疗上先溶栓，要等到出现明确的肠坏死界线时行手术治疗。通常静脉血栓没有动脉血栓那么急，部分患者能形成再通。我今天讲的主要是短期并发症，对于长期的缺血性肠病，也是需要我们认识和研究的一个问题。

黎院长首先对上述讲者简单总结，然后提出两点：1、诊断，尤其是早期诊断。对于肠道缺血，时间越长，坏死的可能性越大，尽早干预能尽可能的保留肠管，对患者无论是长期预后还是短期预后都是有重要意义。另外，我们通常说“继续观察”，其实“继续观察”也是诊断和治疗的延续。2、肠系膜血管包括：动脉和静脉。对于肠系膜血管动脉栓塞和静脉栓塞是两回事，对治疗和预后也是不完全相同的，因此我们在临床上需要区别对待。