本文原载于《中华消化外科杂志》年第4期
联合血管切除、重建的胰十二指肠切除术因术中操作复杂、手术时间长、术后并发症发生率高。特别是合并有血管侵犯的患者常伴有肿瘤周围血管增生，肿瘤切除异常困难，加之需行血管吻合重建。故目前常认为此类手术需由具备血管外科技术的肝胆外科医师通过传统开腹路径完成。达芬奇机器人手术系统的出现，使腹腔镜胰十二指肠切除术得到了质的飞跃，但联合血管切除、重建的胰十二指肠切除术仍未突破。２０１０年３月，笔者单位引进达芬奇机器人手术系统，截至目前已完成复杂肝胆胰手术２００余例，达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术已成为笔者单位常规开展手术之一。本研究回顾性分析２０１５年１１月我所收治的１例胰头癌合并十二指肠、胆道梗阻患者的临床资料，探讨达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术联合门静脉切除及人工血管架桥重建的应用价值。
1资料与方法１．１ 一般资料
采用回顾性描述性研究方法。患者女，５７岁。因腹上区隐痛伴黄疸１个月余于２０１５年１１月２日收入我院。体格检查：患者皮肤、巩膜重度黄染，贫血貌，剑突下轻压痛。实验室检查：血常规：Ｈｂ５６ｇ／Ｌ；肝功能：ＡＬＴ２２６．４Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３２４．７Ｕ／Ｌ，ＧＧＴ１５６９．０Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ１３２２．０Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ２１２．７μｍｏｌ／Ｌ，ＤＢｉｌ１２５．１μｍｏｌ／Ｌ，Ａｌｂ３２．２ｇ／Ｌ；肿瘤标志物：ＣＡ１９９＞８００Ｕ／ｍＬ，ＣＡ２４２１９４．６８ｋＵ／ｍＬ；肾功能、凝血功能无异常。辅助检查：Ｂ超检查示胰头部低回声肿块，肝内外胆管扩张；ＣＴ及ＭＲＣＰ检查示胰头部占位性病变（图１），考虑胰头癌或壶腹癌合并十二指肠受侵犯。术前经ＰＴＣＤ减轻黄疸、胃肠外静脉营养支持治疗纠正贫血后拟行达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。
１．２ 手术方法
１．２．１ 麻醉、体位、操作孔位置：患者于２０１５年１１月２９日在气管插管全身麻醉下行手术治疗。取约１５°头高足低仰卧位，两腿分开。建立１２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）的人工ＣＯ２气腹。观察孔位于脐左侧，助手孔位于平脐左侧４ｃｍ，第１机械臂操作孔位于左腋前线肋缘下５ｃｍ，第２机械臂操作孔位于右锁骨中线８ｃｍ，第３机械臂操作孔位于右腋前线肋缘下５ｃｍ，以病灶为中心，建立Ｔｒｏｃａｒ扇形分布。安装达芬奇机器人手术系统。
１．２．２ 腹腔探查：探查见胆囊肿大，胆管增粗，直径约为１．０ｃｍ，肝脏轻度胆汁淤积，表面未见转移灶，肝十二指肠韧带水肿，淋巴结肿大。离断右侧胃结肠韧带，分离胃窦部及十二指肠球部与胰腺的疏松粘连，胰头部见一大小约５．０ｃｍ×６．０ｃｍ的肿块，右侧侵犯十二指肠内侧壁。结合术前影像学检查结果，拟行达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术。
１．２．３ 胰十二指肠切除：切除胆囊，解剖肝十二指肠韧带，清扫第１２组淋巴结，见肝总动脉起源于胃左动脉，胰腺上缘处分出肝左、右动脉，胃十二指肠动脉起源于肝右动脉（图２）。从根部离断胃十二指肠动脉，胰腺上缘门静脉被肿瘤包绕。打开胰颈部下缘腹膜，分离胰颈部与肠系膜上静脉的粘连，无法建立胰后隧道，考虑门静脉受肿瘤侵犯可能。与患者家属沟通后，拟行联合门静脉切除、重建的胰十二指肠切除术。离断胃壁后，沿肠系膜上静脉左侧采用超声刀自下而上离断胰颈部，至脾静脉汇合口以上１ｃｍ时证实肿瘤侵犯门静脉。向上提起横结肠，距屈氏韧带约１０ｃｍ处沿空肠壁离断空肠供应血管。离断屈氏韧带，采用直线切割闭合器离断空肠。采用背侧入路离断胰腺钩突系膜，于胆囊管汇合口上方离断肝总管。采用腹腔镜下血管阻断钳阻断肿瘤侵犯的门静脉两侧，完整切除肿瘤。术中快速冷冻切片病理学检查示门静脉切缘阴性。采用人工血管（ＧＯＲＥＴＥＸ，直径１０ｍｍ）架桥重建门静脉，采用５０血管缝线连续缝合（图３，４），完成胰十二指肠切除。冲洗腹腔，创面止血。
１．２．４ 消化道重建：将远端空肠穿过近端空肠切除后形成的横结肠系膜裂隙，送至结肠上区进行胆肠、胰肠吻合。距空肠断端约５ｃｍ处先行胰肠黏膜对黏膜吻合（图５），距空肠断端约１５ｃｍ处行胆肠吻合（图６）。胆管未放置支撑管，放置胰管支撑管内引流。将距胆肠吻合约４５ｃｍ的结肠下区空肠襻与十二指肠球部行结肠前端侧吻合，并行布朗吻合。检查冲洗腹腔，创面无明显出血，于胆肠吻合口后方放置血浆引流管１根，胰肠吻合口上、下缘各放置腹腔引流管１根。将标本置于标本袋后，于剑突下正中切口取出（图７），缝合各穿刺孔。
１．３ 观察指标
观察患者手术时间、术中出血量、术中输血情况、术后拔除引流管时间，术后并发症发生情况，术后病理学检查结果、术后住院时间及随访结果。
１．４ 随访
采用门诊及电话方式进行随访，观察患者术后生存情况。随访时间截至２０１６年２月。
2结果
患者成功行达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术联合门静脉切除及人工血管架桥重建。术中切除门静脉长度约３ｃｍ。手术时间为６７０ｍｉｎ，术中出血量为６００ｍＬ，输ＲＢＣ悬液４００ｍＬ、血浆２００ｍＬ。术后１ｄ下床活动，术后３ｄ拔除胃管，进食流质食物，术后８ｄ拔除腹腔引流管。患者术后未出现并发症，复查ＣＴ示门静脉主干通畅，无明显狭窄及充盈缺损（图８）。术后病理学检查示胰头部腺癌（图９）；手术切除标本十二指肠近、远端切缘及胰腺切缘均为阴性。患者术后１２ｄ出院。术后随访３个月，患者生存情况良好。
3讨论
胰十二指肠切除术因切除范围广、吻合器官多，在腹部外科被认为是微创手术最后的禁区。Ｇａｇｎｅｒ和Ｐｏｍｐ［１］于１９９２年完成了全世界第１例腹腔镜胰十二指肠切除术，但由于当时腹腔镜技术刚起步，手术器械不完善，起初报道的手术效果并不令人满意。随着腹腔镜技术和相关器械的发展，以及腹腔镜在胃肠道等较复杂手术中经验的积累，从２１世纪初，腹腔镜胰十二指肠切除术的报道逐渐增加，手术效果也较理想，表现为手术时间缩短，术后并发症发生率下降［２－４］。然而目前腹腔镜胰十二指肠切除术与腹腔镜胃肠道、肝脏等手术比较，前者仍未得到广泛开展，其原因如下：（１）胰十二指肠切除术手术步骤繁琐，不仅切除器官众多，还需行多个消化道重建，手术复杂，术后管理困难。（２）学习曲线冗长，绝大部分医师难以跨越腹腔镜胰十二指肠切除术的技术鸿沟。（３）在腹腔镜二维视野下行“筷子”式操作，完成淋巴结清扫、精准游离、吻合重建等操作比较困难［５－６］。
为突破腹腔镜技术的瓶颈，达芬奇机器人手术系统应运而生。继早期的持镜伊索机器人手术系统、宙斯机器人手术系统之后，成熟的达芬奇机器人手术系统于１９９８年研制成功，２０００年被美国食品药品管理局（ＦＤＡ）批准应用于临床。与普通腹腔镜比较，达芬奇机器人手术系统借助计算机技术，提高了手术的操控性、精确性和稳定性，主要体现在以下４个方面：（１）提供高清晰度的三维图像，并将手术野放大了１０～１５倍。（２）腹腔镜手术器械活动自由度有限，在缝合等操作上需术者将手反方向移动，难度很大；而达芬奇机器人手术系统ＥｎｄｏＷｒｉｓｔ仿真机械手可使镜下手术器械完全重现人手动作。（３）与开腹手术的视觉一致，使术者手眼协调，从而加快了术者学习进程。（４）达芬奇机器人手术系统拥有的消除颤抖功能和动作缩放比例技术，保证可完成如血管吻合这类精密的手术［７－８］。目前达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术在国内外大的医疗中心已普遍开展，报道例数已超过传统腹腔镜胰十二指肠切除术［９－１１］。其中报道最早、例数最多的是美国伊利诺伊州立大学Ｇｉｕｌｉａｎｏｔｔｉ教授带领的手术团队。但联合血管切除、重建的达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术鲜有报道。２０１１年Ｇｉｕｌｉａｎｏｔｔｉ等［１２］报道了５例联合血管切除和（或）重建的达芬奇机器人手术系统胰腺手术，其中２例为胰头癌合并门静脉侵犯，成功行达芬奇机器人手术系统辅助的扩大胰十二指肠切除术；术中在达芬奇机器人手术系统下完成了胰十二指肠切除、门静脉的部分切除和重建，整个手术过程顺利，手术时间为３９２ｍｉｎ，术中出血量约为２００ｍＬ，患者术后恢复良好，随访６个月，仍为无瘤生存。
笔者单位自２０１０年引进达芬奇机器人手术系统以来，已完成包括肝门部胆管癌根治术、肝尾状叶切除术、胰十二指肠切除术等复杂肝胆手术２００余例，特别是胰十二指肠切除术在本所已成为常规手术，建立了成熟的手术路径，手术时间、手术死亡率、术后并发症发生率已与开腹手术相当。在此基础上，笔者团队运用达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术联合门静脉切除及人工血管架桥重建成功治疗本例患者。本例患者因门静脉受侵犯，肿瘤周围血管增生，分离止血繁琐，要达到Ｒ０切除需切除受肿瘤侵犯的门静脉，且门静脉受侵犯过长，需行人工血管架桥，才能达到门静脉无张力重建，较以往的胰十二指肠切除术增加了２个血管吻合口，手术难度极大。笔者团队充分发挥了达芬奇机器人手术系统“内腕”优势行血管重建，特别是人工血管比自体血管质地坚韧，不能自由摆放血管开口方向时，利用“内腕”超越人手的自由度进行原位缝合。
综上，本例患者手术的成功开展，初步证明达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜胰十二指肠切除术联合门静脉切除及人工血管架桥重建治疗胰头癌合并十二指肠胆道梗阻安全可行。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-06）
（本文编辑：王雪梅）
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