微创胰十二指肠切除术优于开放先别急着下

PD（Pancratoduodnctomy，胰十二指肠切除术）是壶腹周围癌以及癌前病变的标准治疗术式。尽管该术式已相对成熟，在高手术量的中心，PD仍有23%～66%的并发症率和3%～5%的死亡率。

MIPD的发展历程

在过去的几年里，MIPD（minimallyinvasivpancratoduodnctomy，微创胰十二指肠切除术）即腔镜或机器人辅助PD术有了很大发展。

年，美国学者Gagnr和Pomp对1例慢性胰腺炎患者成功实施了腔镜下保留幽门的胰十二指肠切除术，腔镜PD这个概念首次被提出。

～年之间，陆续有研究报道MIPD的开展，但结果均提示其手术时间超长，术后并发症率更高，患者住院时间没有缩短。于是MIPD开始令绝大多数外科医生望而却步。

进入2l世纪后，腹腔镜手术在结直肠肿瘤根治性切除上取得突飞猛进的发展，并在肝脏等血供丰富的实质性器官的手术中取得成功，激发了胰腺外科医生对于MIPD新的信心和兴趣。其中Palanivlu等在年报道了42例MIPD的经验，结果显示手术时间明显缩短，并发症发生率也明显降低，这标志着MIPD的安全性得到了大幅度提高，有进一步探索价值。

此后，关于MIPD的报道逐年增多，各中心的病例数也逐渐增多，出现了较大样本的报道和很多小样本的对照研究。MIPD又成了胰腺外科领域的焦点话题。

年，机器人辅助PD也首次被报道。机器人可以提供稳定的操作平台、三维视野，使手的功能得到延长，操作更精细，术者可以坐在工作台上轻松完成高难度的缝合，曾被认为最适合胰十二指肠切除术这样操作复杂的长时间手术。因而，机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术是MIPD的一个新热点。

MIPD研究的现状

和其他胃肠道的微创手术相比，MIPD在外科领域中的被接受程度较低：

一方面是因为胰腺手术数量少，风险高，肿瘤根治性存疑；

另一方面也是因为PD包含很多复杂操作包括胰肠吻合和胆肠吻合等。

POPF（Postoprativpancraticfistulas，术后胰瘘）是PD术后最危险的并发症之一，发生率为4%～33%。一些队列研究提示MIPD与OPD（opnpancratoduodnctomy，开放胰十二指肠切除术）相比，可降低并发症发生率并加速术后康复。但是由于选择偏倚的影响，这些研究不具可比性，很难合并。

MIPD与OPD对比

为比较MIPD和OPD的优劣，荷兰胰腺癌研究协作组进行了一项针对队列研究和注册研究的Mta分析，结果发表在近期的AnnalsofSurgry杂志上。

研究纳入了年8月23日前发表的比较微创和开放胰十二指肠切除术的队列研究和注册研究。主要观察指标包括：死亡率、B/C级POPF的发生率。其他观察指标有：手术时间、出血量、DGE（DlaydGastricEmptying，延迟胃排空）发生率、住院时间等。

研究筛选出了19个中等质量的队列研究和2个原创的注册研究。

对于队列研究，MIPD的中位年手术量为14，选择偏倚主要集中在疾病的诊断，而死亡率和POPF在MIPD和开放手术之间无明显差异。

在两个注册研究中，MIPD中位年手术量为2.5。死医院较高。

从该研究的结果看来：

MIPD与OPD相比，术中出血更少、DGE发生率更低、R1/R2切除更少且住院时间更短；

但是该研究也提示MIPD在低手术量的中心死亡率更高，最好在有规范化培训流程的高手术量中心开展。

MIPD是非常具有挑战性的微创手术。目前对于一部分经过腹腔镜技术培训的胰腺外科医生而言，MIPD是安全可行的。也就是说，MIPD优于OPD这一结论的前提是，需要在有规范化培训流程的高手术量中心开展。

在当今这个越来越重视患者生活质量的时代，相信MIPD将逐渐成为治疗胰体尾病变以及壶腹周围疾病的常规术式。

编辑：李娜