来源：普外空间
年世界卫生组织（WHO）全球肿瘤年报［1］：我国恶性肿瘤发病总数、死亡总数和发病增速获3项第一，但5年生存率远低于欧美发达国家（30-60%）。胰腺癌较其他恶性肿瘤发病率和死亡率增速更快，已分别位居我国恶性肿瘤的第7位和第6位［2］；到年、胰腺癌患者死亡率预计达恶性肿瘤的第2位［3］。胰腺癌治疗效果极差、5年生存率＜5%，原因之一是治疗的不规范。现就胰腺癌诊治的有关问题阐述如下。
01
胰腺癌诊治现状
手术是胰腺癌“唯一可获治愈的手段”，但切除率仅20%，术后2年复发率达80%。虽然手术技巧和器械的进步使手术安全性提高，但改善长期生存的作用仍有限；放疗技术突飞猛进、化疗药物和给药手段有了极大的进步，但其疗效仍不尽人意。因此、胰腺癌需要多学科、尤其是规范化、个体化的治疗。
我国胰腺癌年新发病例约6万例，其中80%（5万例）无法切除获取组织学诊断，排除放弃治疗和就诊时失去治疗机会者占1/3（1.5万例），需要接受非手术治疗者约3.5万例；其中仅依据临床诊断接受治疗者达70%（2.5万例）；这2.5万例的治疗是否科学合理？胰腺癌放化疗前是否必须有组织细胞学诊断呢？
02
“胰腺癌”放化疗前、是否必须有组织细胞学诊断？
依据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南［4］，胰腺癌放化疗前必须有组织细胞学证据，因此答案是肯定的；但是依据我国的现状，放化疗前组织学诊断率仅30%；该如何回答？获取组织细胞学的主要途径是手术，但胰腺癌的切除率仅20%。胰腺解剖特殊，非手术获取组织学诊断困难，易出现假阴性，且阴性结果不能排除胰腺癌；非手术途径有影像引导下、内镜下穿刺和腹腔镜活检等。影像引导下穿刺准确性较高，但穿刺路径远，有胰瘘、出血、穿刺道播散的风险。内镜超声引导下穿刺（EUS-FNA）是胰腺肿瘤获取组织学诊断的主要途径，已经从最初单一内镜科完成、到内镜+麻醉科的无痛检查、内镜科+麻醉科+病理科联合的无痛+快速冰冻检查的完美结合等，使阳性率明显提高，但需要的医护人员数至少翻倍、时间明显延长，国情难以承受的矛盾就凸显出来。
对安全性的担忧是穿刺率低的原因之一。近年来由于穿刺技术和设备的进步、安全性已大幅提高；荟萃分析［5］例EUSFNA资料，并发症率0.99%、急性胰腺炎发生率0.44%；国内报道例EUS-FNA［6］，急性胰腺炎发生率0.4%；均无穿刺针道种植的报道，因此这种担忧可以忽略不计。
现实和指南的矛盾如此之大，怎么办？有学者提出参照原发性肝癌（PHC）以临床诊断指导治疗模式的建议。胰腺癌的困境可否借助PHC的模式呢？
03
是否可以借助原发性肝癌的模式？
PHC模式用于胰腺癌，即依据临床表现、实验室和影像学检查结果等临床诊断、指导治疗模式的困惑和争议在于：我国依据临床诊断的PHC接受经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）等治疗的例数非常庞大，是否有临床和病理诊断符合率的大样本量的验证和符合率？数据的国际认可度如何？
胰腺癌和PHC的临床特征有明显的差异，如病因学证据：PHC大部分明确（HBV、HCV感染等），胰腺癌则缺如；胰腺癌非特异性表现如消化道症状、黄疸、消瘦等对诊断价值有限；甲胎蛋白（AFP）的临床意义明显大于CA19-9；影像学检查如胰腺专用CT（增强、薄层、多期扫描）、MRI、EUS、ERCP、PET/CT/MRI等也难以满足胰腺癌临床诊断的要求。
特有的病理特征：有作者［7］报道例胰十二指肠切除术中胰腺炎29%、胰腺癌27.7%。慢性肿块型胰腺炎和胰腺癌鉴别困难，术前诊断胰腺癌者术后病理证实30%为胰腺炎、诊断为胰腺炎者16%为胰腺癌［8］。欧美7个胰腺中心［9］对例慢性胰腺炎随诊＞2年，16.5%发展为胰腺癌；随诊10年，胰腺癌的发生增加了18.5倍［10］。炎症和恶性肿瘤关系密切，25%的癌症是基于慢性炎症的长期作用，胰腺癌的发生部分是基于正常胰腺、急性胰腺炎、急性胰腺炎反复发作、慢性胰腺炎、胰腺癌的模式。遗传性胰腺炎可以发展为胰腺癌［11］。而且炎性浸润是癌症的十大特色之一［12］。说明胰腺癌临床和病理诊断符合是有一定难度的。另外，好的机器就一定扫描出高质量的片子？高质量的片子每个医生都可以读明白？如何做好检查结果的质控？靠医院的等级、医生的资质、医生的数量（多名医生会诊）？是否会被滥用等问题如何解决？
胰腺穿刺技术进入临床已近一个世纪，但胰腺癌放化疗前组织诊断率是如此低（30%）的症结在哪里？症结包括穿刺技术的局限性如穿刺技术和设备、时间、人力的限制；穿刺有效性、安全性的担忧；医生的观念；患者的依从性等。
无组织细胞学诊断进行放化疗等、可导致误诊误治，诱发严重的医患纠纷。
04
如何解决？
已如前述、胰腺癌新辅助治疗前组织细胞学诊断是必须的；建议超声内镜（EUS）或CT引导下进行、前者可减少腹膜种植的机会；穿刺结果如为阴性，至少重复1次［4］。
Molino等［13］报道例胰腺穿刺的敏感性和特异性分别为90.6%和%；肿瘤小、分化程度高和肿瘤细胞核直径同红细胞大小接近是误诊的主要原因；细针穿刺细胞学的假阳性和假阴性是客观存在的，后者更多见。Katanuma等［14］报道高分化腺癌和良性或者反应性增生诊断困难；胰腺炎、胰腺神经内分泌肿瘤、囊腺瘤（癌）、实性假乳头状瘤、转移瘤是细胞学诊断的难点；对阴性病例，慎单独依靠细胞学结果做出排除诊断，应反复取材、结合术中冰冻等方法提高准确性。
我们采用［15-16］25G针头+10ml注射器，反复、多点、多方向呈伞形切割组织，不同穿刺点穿刺6～8针，将注射器和针头内组织冲洗于20mlcytolyt液（Cytyc，Boxborough，MANo.）内，离心后沉淀液制片。采用薄层细胞制片（TLC）技术，TLC技术较传统制片技术仅能收集20%的癌细胞升至%，且细胞清晰、分布均匀，背景干净，无血液、炎性细胞的干扰。已穿刺例，胰头癌例、胰颈部癌65例、胰体及胰尾癌例；Ⅰ期21例、Ⅱ期例、Ⅲ期例、Ⅳ期13例；手术切除例、术中放疗例、I和（或）5氟脲嘧啶（FU）缓释剂植入62例、单纯内引流37例。结果阳性率92.06%（/）、阴性率7.33%（36/），其中真阴性6.72%（33/）、假阴性0.61%（3/）。真阴性诊断标准［17］：随诊至少6个月，原发灶无变化或缩小，无复发转移，CA19-9较术前下降，KPS评分升高、不变或下降10%。慢性胰腺炎是影响穿刺结果的主因，另外肿物px假阴性率33.3%、2cm为50%，生长方式、取材和制片技术、阅片者的经验也是影响因素。并发症率2.4%（12/），有胰瘘、出血和感染；胰瘘为引流持续时间平均6.6d，引流量平均.7ml的低级别胰瘘［15-16］。
穿刺要点：在最疑似处、避开囊性部位进针，伴囊肿者、进针点在肿瘤近侧；进针后针在组织中能站得住，刺入或拔出时有金属摩擦砂纸的砂砾感；针的斜切面在瘤组织内多点切和刺，进出针时保持负压。术中穿刺的优点［15-16］：可多点、反复穿刺，阳性率、灵敏性和特异性高；发生出血、胰瘘等前兆时可及时处置，减少并发症；无穿刺道种植的危险。
术中细针穿刺高效、安全；除形态学诊断外，还可行免疫组化检测，如CK-17、EC、MUc1、血管内皮生长因子（VEGF）等获取更多的肿瘤信息，更好地服务个体化治疗；可同时行辅助治疗如IORT（术中放疗）、粒子植入等，缩短治疗间期；同时行减症手术如胆肠吻合，因为对预计生存期≥6个月者、手术减黄优于支架置入；胃肠吻合可解决已有的胃肠道梗阻，预防后续梗阻的概率达20%~30%。
05
“胰腺癌”放化疗前必须有组织细胞学诊断
依据NCCN指南、胰腺癌放化疗前必须有组织细胞学证据，答案是肯定的。依据我国放化疗前组织细胞学诊断率仅30%的现状，答案更应是肯定的；而且应加倍努力，使30%的水平向国际靠拢，否则30%的比率是否能保住？如何和国际接轨？非手术治疗的疗效如何评价？都是值得每一个业内人士深思的。
参考文献：（略）
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