肠系膜上动脉夹层
一、疾病概念
肠系膜上动脉夹层是指多种原因导致的肠系膜上动脉内膜破裂，血液经过内膜破裂处进入动脉内膜与外膜之间形成假腔，阻塞或压闭正常管腔血流导致肠道缺血。不合并主动脉夹层，单独出现的肠系膜上动脉夹层病因包括高血压、动脉粥样硬化。此病临床表现多变，但其主要症状有2个：肠管缺血症状和腹腔内出血症状。多表现为剧烈上腹痛或者左上腹痛，常伴恶心、呕吐、腹泻、血便等症状，部分患者可有纳差、进餐后腹部饱胀疼痛、慢性肠绞痛等症状。
二、治疗原则
孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗措施包括保守治疗、腔内治疗和手术治疗。根据患者夹层的影像特点及治疗方式的不同，提出3型分类法：Ⅰ型指夹层的真、假腔均通畅，可看到假腔的入口和出口；Ⅱ型指夹层的真腔通畅，而假腔无血流，Ⅱa假腔无出口，Ⅱb假腔血栓形成；Ⅲ型指肠系膜上动脉闭塞。Ⅰ型理论上血流动力学几乎未受影响，是最稳定、治疗效果最好的一种类型，适合保守治疗；Ⅱ型夹层患者真腔血流仍通畅，暂时保守治疗可能缓解病情，存在夹层进展风险；Ⅲ型患者需要血管重建。
保守治疗措施主要包括禁食、肠外营养支持、镇痛、控制心律和血压，以及抗凝、抗血小板聚集等。禁食主要是使胃肠道休息降低胃肠道对供血供氧的消耗以减轻肠道缺血，控制血压可以阻止夹层发展。本病有临床自限性特点，故保守治疗成功概率高。尽管大多数研究者都建议使用抗凝、抗血小板治疗，但多项研究表明孤立性肠系膜上动脉夹层患者中只有很少的病例出现血栓。当保守治疗后效果不佳，特别是出现远端肠缺血时应立即采用腔内治疗或开放手术治疗。腔内治疗主要是指支架置入术，将真腔扩大，使假腔封闭，以保证肠系膜上动脉远端血流通畅。随着腔内介入技术的发展，开放手术的应用越来越少，往往作为无法进行腔内介入治疗的最后选择；手术治疗主要有切除病变肠系膜上动脉、肠切除、肠吻合、人工血管重建等。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.急性发作或现患病人，应绝对卧床休息，一切活动都由他人协助完成，禁止用力排便，避免剧烈咳嗽、情绪激动。
2.禁食水，胃肠减压，加强肠外营养支持。
3.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁。吗啡5-10mg肌注，效果好，必要时4-6小时可重复使用，缺点是：易成瘾，近年用芬太尼止痛泵可有效止痛，同时应观察病人的心律血压变化。
4.血压的观察与护理：收缩压控制在-mmHg,舒张压60-70mmHg,心率60-75次?分，这样能有效稳定或终止夹层的继续剥离使症状缓解，疼痛消失。
5.由于此病发病急，病情重，加之有不同程度的疼痛，患者会出现焦虑、烦躁、恐惧心理，应理解病人的心理变化，积极给予心理疏导，缓解焦虑状况。
(二)术后观察及护理要点
1.术后应卧床24小时，穿刺侧肢体制动6～8小时。24小时后可床上活动，可使用循序驱动泵促进下肢静脉回流，有效预防下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）形成。指导患者72小时后下床活动，有助肠道功能恢复。
2.密切观察足背动脉搏动，及穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、感觉等，与对侧对比，并注意与术前对照。当发现趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝、足背动脉搏动减弱或消失（与术前对比），则提示有穿刺侧股动脉压迫过紧或血管缝合器缝闭塞血管可能，应及时通知医生处理。
3.术后监测生命体征，注意观察患者腹痛是否缓解、肠鸣音情况及排气、排便是否正常。如缓解可给予少量流质饮食。
4.抗凝及抗血小板药物护理，术前、术中及术后均需应用抗凝和抗血小板药物如低分子肝素、氯比格雷、拜阿司匹林等。因此，须注意观察有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统出血倾向及后腹膜血肿，观察有无腹痛加重、腰痛、头痛、血尿、黑便等症状，监测血常规及凝血指标变化，随时调时整药物。观察穿刺部位有无淤血、血肿。
5.饮食由于疾病原因，患者术前相当一段时间不能正常进食，需要护士因人而异进行饮食指导。术后禁食，胃肠功能恢复后进流质饮食，少量多餐，根据患者腹痛缓解、肠鸣音及排便、排气情况，进食量逐渐增加，1周后开始进软食，避免油腻、产气、刺激、生冷、坚硬食物。
(三)并发症的观察与护理
1夹层动脉瘤破裂出血和肠道缺血坏死主要表现为腹痛加剧、血压下降、心率加快、肠鸣音消失、血便等。观察患者腹痛部位、性质、程度、伴随症状、腹部体征、肠鸣音、呕吐物和排气、排便情况，如腹痛由阵发性转为持续性且剧烈难忍、血便伴肠鸣音减弱或消失，即考虑肠坏死，立即报告医生急诊手术，做好术前准备。
2感染术后严格遵循无菌原则，遵医嘱合理使用抗生素。
3支架内血栓形成支架内血栓形成是支架植入术后常见的并发症，主要表现为再发腹痛。为此，加强腹部体征的观察，如有腹痛情况立即报告医生
4假性动脉瘤选择合适的人工血管，术后密切观察病人有无腹部不适，腹部疼痛等情况。
(四)出院指导
1.督促患者改变不良的生活习惯，进食低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，戒烟限酒，积极防治原发病如高血压，糖尿病等。
2.动脉血管腔内介入治疗的患者，需要长期口服抗血小板药物。一般口服氯比格雷8-12个月，终生服用拜阿司匹林。应向患者宣教正规服药的意义及注意事项，注意安全，避免外伤，学会自我观察各种出血倾向，简单判断凝血指标。如皮肤、黏膜出血点或腹痛、血尿、黑便时应立即就诊。
3.告知患者出院后1、3、6、12个月复诊。3个月或6个月、12个月时复查腹部动脉CTA或血管造影。如发现再狭窄或闭塞时及早处理。
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