黄土汤联合内镜下注射止血术治疗十二指肠球

一、病例诊治经过

男性患者，33岁，快递员，平素喜喝碳酸类冰镇饮料，且三餐进餐无定时，主诉“解黑便12小时”来诊。患者12小时前饮冰镇红茶后出现解黑便，共3次，每次量约g，无呕吐，伴上腹部隐痛，口干，头晕，无心悸、气促。P：78次分，BP：/75mmHg。患者既往近2年来有胃痛病史，无黑便及呕血史，未行电子胃镜等相关检查。查大便常规+OB提示大便隐血（++++），血常规血红蛋白浓度正常。行电子胃镜检查，提示十二指肠球部前壁大弯侧可见一大小约0.6*0.4cm深溃疡，予生理盐水冲洗后可见活动性渗血，经告知患者家属同意后予1:00肾上腺素注射液分点溃疡周边局部注射，黏膜变苍白，术程顺利，观察1分钟后未见活动性渗血。患者苏醒后，建议患者住院进一步诊治，患者以无医保报销及门诊止血术花费近千元，经济拮据为由拒绝住院及门诊抑酸、止血等输液治疗，要求口服药物治疗，给予西药四联抗HP、康复新液口服方案，患者考虑2周费用为多元，要求给予便宜中药治疗。反复沟通并签字后，同意予3剂中药口服，并要求患者及家属密切观察病情，随时返院就诊。

患者舌淡，苔白，脉右关脉中取紧，左关脉中取弦，双尺脉沉取有力。处方3剂如下：

茯苓10g炒白术10g炮附子10g先煎1小时干姜5g

伏龙肝或赤石脂10g药店自购炙甘草10g柴胡10g黄芩5g另云南白药1瓶每次0.4g随中药冲服。费用共计40余元。（因医院无灶心黄土，让患者在药店自购，如药店无，则给予赤石脂代）

3天后患者复诊，患者述跑了多家大药店无灶心黄土，只有赤石脂，故上方实际用赤石脂。复诊当日晨起解黄色软便一次，上腹部隐痛缓解，无口干、头晕，守上方6剂。后患者失访，未能复查胃镜。

二、黄土汤

黄土汤方出张仲景《金匮要略》，该书“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”云:“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。亦主吐血、衄血”。

1.远血的含义

尤怡《金匮要略心典》中说到：“下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统摄之权，而血为之不守也；脾去肛门远，故曰远血”。尤怡认为远血是脾去肛门较远，而远血是由脾虚气寒引起的，可见尤怡的观点既说明了部位，也分析了病机。清代御医吴谦解释说：“谓血在胃”，并引证赵良的论述“胃居于大肠之上，若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血”。可见吴谦认为血在胃，去肛门较远，故先便后血，更着眼于部位。而郑钦安未明说部位而倾向于辨证，其曰：“按黄土汤一方，乃先后并补之方也，夫先便后血，是脾阳之衰”。张秉承也倾向于病机的分析，他认为黄土汤治疗的远血是脾脏虚寒，不能统血。《成方便读·卷二》云：“夫下血证，其源各有不同，金匮虽有远血近血之分，而总不出虚实两途与寒热之分而已，然热者多实，寒者多虚，尤为确切。凡人身之血，皆赖脾脏以为主持，方能统摄一身，运行百脉，若脾土一虚，即失其统摄之权，于是得热则妄行，得寒则凝涩，皆可离经而下，血为之不守也，此方因脾脏虚寒，不能统血”。

综上所述，远血可以作为出血部位理解，同时也蕴含黄土汤的病机。

2.黄土汤方药组成及功用

黄土汤药物组成为甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩(各三两)，灶心黄土(半斤)。方中以灶心土为君，灶心土色黄，故方名为黄土汤，灶心土又名伏龙肝，其味辛，性微温，具有温中燥湿、止呕、止血之功效，主治呕吐反胃，腹痛泄泻，吐血、衄血、便血、尿血，妇女妊娠恶阻，崩漏带下，痈肿溃疡等症。《金匮玉函经二注》云：“欲崇土以求类，莫如黄土，黄者，土之正色，更以火烧之，火乃土之母，其得母燥而不湿，血就温化，则所积者消，所溢者止”。《本草汇言》云：“伏龙肝，温脾渗湿，性燥而平，气温而和，味甘而敛，以藏为用者也，故善主血失所藏，如金匮方之疗先便后血;别录方之止妇人血崩，漏带赤白;蜀本草之治便血血痢，污秽久延;杂病方之定心胃卒痛，温汤调服七剂即定；他如藏寒下泄，脾胃因寒湿而致动血络，成一切失血诸疾，无用不宜尔”。《本草便读》云：“伏龙肝即灶心土，须对釜脐下经火久炼而成形者，具土之质，得火之性，化柔为刚，味兼辛苦其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之意。凡诸血病，由脾胃阳虚而不能统摄者，皆可用之，金匮黄土汤即此意”。方中白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权为臣；出血量多，阴血亏耗，而辛温之术、附又易耗血动血，故用生地、阿胶滋阴养血，黄芩清热止血为佐；甘草调药和中为使。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。《血证论》：“方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本；气陷则阳陷，故用附子以振其阳；血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火；而阿胶、熟地又滋其既虚之血”。

3.黄土汤的临床应用

《金匮要略浅注补正·卷七》云：“黄土汤不独粪后下血方也，凡吐血、衄血、大小便出血、妇人崩漏及血痢久不止，可以统治之，此方暖中宫土脏。对于辨证无误，确属脾阳不足，统摄无权的各种病证，如各种出血(包括吐、衄、便、崩、尿血及紫癜)和泄泻、吐涎等均可使用黄土汤治之。

三、内镜下注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血

大出血是上消道性溃疡最常见的并发症，也是其主要的死亡原因，及时有效的止血治疗对防止休克、减少输血量、缩短住院时间和降低死亡率有非常重要的作用。通常认为上消化道溃疡出血的主要原因是溃疡基底部血管显露受胃酸溶解、出血处的凝血块或血痂脱落、低PH值状态下、血小板凝集异常及凝血酶原功能受损。随着消化内镜在临床上得发展及应用，在内镜下进行止血已经成为治疗消化性疡出血的主要措施，尤其是对大量出血或药物治疗无效的出血患者，能在明确诊断的同时起到快速止血效果。在所有治疗上消化道溃疡出血的非手术方法中，急诊内镜止血是最重要的治疗方法之一，具有操作简便、所需治疗附件简单、患者痛苦小、损伤轻、易耐受、费用低和并发症少等优点。常规内镜下止血方法包括药物喷洒止血、药物注射止血、金属钛夹止血和高频电凝和氩离子凝固术。我国指南推荐对Forrest分级为Ia～IIb的溃疡出血病变行内镜下止血较为合理。内镜下注射肾上腺素是目前临床上应用最为广泛的止血方法，内镜下注射肾上腺素可以激动α受体,促进血小板凝聚和血栓形成，使胃黏膜开放的血管立即收缩而达到有效止血、促进溃疡愈合的目的。

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