本文原载于《中华医学杂志》年第2期
作者：中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组
四、麻醉与镇静镇痛
McDonald等[45]进行的针对接受ET治疗的AIS患者的回顾性研究显示全身麻醉或清醒镇静的患者(n＝，1∶1配比)数据，与清醒镇静相比，全身麻醉患者有更多的住院期间病死率(25%)以及肺炎(17%)发生率(清醒镇静分别为12%和9.3%，OR为2.37和2.0)，但sICH发生率相似。Davis等[46]进行的前期的单中心队列研究和5篇此类研究的综述报道了相似的结果。MRCLEAN取栓患者的事后分析提示，非全身麻醉的患者有更好的3个月后功能预后，但患者的麻醉方式没有进行随机化。对严重躁动，意识水平较低，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。同时应充分遵循个体化原则。
然而近期发布的SIESTA研究[47]的初步结果证实，对于接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，手术时使用全身麻醉或清醒镇静，24h的结局无显著差异，而3个月后的病死率亦无明显差异。该研究是首个比较了血管内治疗术中清醒镇静和全身麻醉效果的随机试验，该研究结果表明对于接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者术中清醒镇静较全身麻醉并无明显获益。
对于接受ET治疗的AIS患者术后应用镇静目的除了提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用，以及降低脑代谢避免或治疗高灌注综合征的举措。目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于血管内治疗术后患者。常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡等。当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择[48]。对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢α2受体激动剂右美托咪定在卒中患者中的应用，有研究显示出优势，但尚需进一步研究证实[49]。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药物作为挽救性治疗措施。
推荐意见：
1．对氧合满意、气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉＋轻度镇静。对严重躁动，意识水平较低、丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者建议进行全身麻醉。(Ⅰ类推荐，B级证据)
2．麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．接受ET治疗的AIS患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗时，应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛方案有助于患者的恢复并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生。(Ⅰ类推荐，C级证据)
五、术后全身多系统功能的监测与管理
接受血管内治疗的AIS患者在术后初期不仅需要进行初级生命体征的监测，以防止早期致死性恶性事件的发生，同时还要对患者进行全面的多系统多器官功能的监测及维护。尤其对于术中接受全身静脉麻醉的患者、重症卒中或存在高危并发症的患者，术后极易出现心肺及全身其他系统的功能异常，甚至出现致死性损害，这些不良事件将严重影响患者的整体预后[50]。
急性卒中患者尤其是重症卒中患者或接受全身麻醉的术后患者常常合并有呼吸系统并发症或气道维护困难[51]。对于存在或可能进行性呼吸功能恶化的患者，恰当的呼吸功能监测及气道管理是必要的。针对不同病情的患者可以选择不同的通气方式以完成初级的氧供。通常我们控制的目标为维持脉氧饱和度(SAO2)94%以上。存在呼吸及循环系统疾病继发的呼吸功能衰竭时可以选择无创辅助呼吸或有创辅助呼吸，当患者存在意识状态的进行性下降并需要气道保护时应选择气管插管及机械通气。对于存在意识障碍尚未恢复但保留有正常气道反射(咳嗽反射、咽反射)且气道分泌物不多的患者早期即可进行拔管试验。而不必等到患者意识恢复至较好水平。对于大部分患者可以遵循常规的撤机及拔管原则。
术后所有AIS患者均应完善12导联心电图，同时血清肌钙蛋白水平应该被监测。经胸超声心动图可以提供快速的心脏功能的初步评估，可以用于心脏基础疾病的诊断及心功能的基线评估。当胸片上明确可见肺水肿时，应完善血浆B型脑利钠肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)监测，尽管BNP不能鉴别心源性及脑源性肺水肿，对于存在休克表现的重症患者当BNPpg/ml时高度提示心源性休克可能[52]。合并心功能不全的患者在治疗中更应严格控制体液平衡，积极控制血压至合理水平。
中枢神经损伤导致的应激性高血糖，其比例高达30%～70%。有研究显示高血糖可进一步导致卒中患者的转归不良、增加病死率。尽管AIS患者低血糖发生率较低，但低血糖可导致脑缺血损伤和水肿加重而严重影响预后，要尽快纠正。对当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高。对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.8～10.0mmol/L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大，对于部分患者，只要不发生严重低血糖，6.1～7.8mmol/L的血糖可能是合理的。在神经重症监护中应该设法避免高血糖或低血糖的发生[53]。
急性缺血性卒中患者的营养状况与临床预后密切相关，营养不足可使并发症增加、呼吸机撤机困难、病情恶化、ICU住院时间延长及病死率增加等[54]。卒中后大部分重症患者胃肠功能良好，如患者综合情况允许，应尽早启动肠内营养治疗。临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险筛查(NRS)以及年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐的危重症营养风险评分(NUTRICscore)等工具，根据营养风险程度、胃肠道功能、误吸风险等综合决定营养支持策略。肠内营养与肠外营养是可选择的营养治疗途径。经胃肠道的营养补充符合生理需求，是更优选的途径。建议早期开始营养治疗。一般应在发病后24～48h内开始肠内营养，争取在48～72h后到达能量及蛋白质需求目标，72h内给予足够的营养支持可以改善预后。如果入院时高营养风险或严重营养不良，且不能近期进行肠内营养，应及早开始肠外营养[55]。
维持良好的水-电解质平衡，有利于正常脑灌注压及颅内压的维持，以及防止继发性脑损伤、脑水肿恶化[56]。急性缺血性卒中患者的电解质紊乱以血钠失衡和血钾失衡最为常见。除非特殊治疗的需要，对于卒中后患者的液体选择推荐使用等渗液体，并维持血钠、血钾至正常范围。
重症卒中后的发热与不良预后呈明显相关性。在重症卒中患者中出现发热时应及时寻找病因，首先排除感染性因素，其次考虑中枢性发热[54]。降钙素原水平的监测可以帮助快速筛查血源性感染、菌血症的发生，明确感染存在时应及时使用抗生素治疗。无论何种情况，当体温38℃时均应积极处理发热。
ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓，不推荐弹力袜预防深静脉血栓，已经出血的深静脉血栓患者应及时评估程度及风险，必要时血管外科干预治疗[57]。
推荐意见：
1．AIS患者术后转入NICU病房，应进行初始的多器官功能评估，并动态监测。(Ⅰ类推荐，C级证据)
2．AIS患者术后不推荐常规进行氧疗，但至少应维持脉氧饱和度(SAO2)94%以上；存在气道维护困难的患者应早期开放气道；同时保持良好的体位、抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎的发生率。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．AIS患者术后常规应进行肌钙蛋白、BNP、心电图、胸片、超声心动图的监测。对于存在心功能不全的患者应注意体液平衡，避免血压过高。(Ⅰ类推荐，C级证据)
4．AIS患者术后出现发热，应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原因，无论何种情况，当体温38℃时均应积极处理发热。(Ⅰ类推荐，A级证据)
5．对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后24～48h内开始肠内营养，无法进行肠内营养治疗或营养治疗不达标的患者应在7～10d内启动肠外营养治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生。(Ⅰ类推荐，A级证据)
6.ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓。(Ⅰ类推荐，A级证据)
六、常见的术后并发症及处理原则
尽管目前循证医学支持急性缺血性卒中血管内治疗的有效性及安全性，但并非使所有患者均能从中获益，术后并发症的出现往往是导致预后不良的主要因素，常见并发症包括症状性颅内出血(sICH)、高灌注综合征(CHS)、栓塞事件、血管再狭窄和再闭塞、操作并发症、全身多器官并发症等，其中以前三类最为常见。大部分并发症的防止可以参照急性缺血性卒中的处理原则[58]。
(一)症状性颅内出血
出血转化是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗有关，出血多发生于溶栓后36h内。一般认为超时间窗、术前血压偏高(收缩压mmHg，舒张压mmHg)、脑CT已显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症[9]。
近来部分研究试图探讨血管内治疗术后出血转化的高危因素，一项针对例血管内治疗术后患者的研究显示，其中69例患者出现出血转化，回归性分析显示血管内治疗前ASPECTS评分7分，血管内治疗术后前向血流优于TIMI2的患者属出血转化高危人群。另外该研究还发现接受多模式的血管再通治疗，如静脉溶栓或动脉溶栓联合动脉取栓等治疗更易发生出血转化。入院的高血糖水平及责任血管成串联型闭塞也是术后出血转化的危险因素[59]。
针对血管内治疗术后发生症状性颅内出血患者，应及早发现，并以阻止血肿扩大为治疗的基本原则。围手术期严格的血压控制可以降低症状性颅内出血的发生率。对于术后已发生SICH的患者在保证脑灌注的前提下更应该严格控制血压。其他具体处理可参考急性缺血性卒中脑出血转化处理原则。
(二)高灌注综合征
高灌注综合征(cerebralhyperperfusionsyndrome，CHS)是指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。通常表现为同侧头痛、高血压、癫痫发作、局灶性神经系统损伤、认知障碍等为主要临床表现的综合征，同时不伴有脑缺血。高灌注综合征的常用评估方法包括：CT灌注、脑血管造影、经颅多普勒超声、磁共振(MRI)应用弥散、灌注图像。经颅多普勒超声(transcranialdopplersonography，TCD)以其方便快捷、动态、操作简单等优势，已在临床广泛用于预测颈动脉血栓内膜剥离术或颅内动脉支架置入术后CHS的发生情况。血管开通治疗后连续的脑血流监测，对于及早发现高灌注或再灌注损伤具有重要价值，并有助于指导个体化的液体和血压管理。
对于已出现高灌注综合征的患者需要收住NICU进行密切的监护及紧急处理，给予适当的镇静，强化的控制血压，适当的脱水治疗及其他相关并发症的预防，仅有脑水肿的患者不应停止抗血小板药物的使用，对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时行去骨瓣减压等治疗。具体情况建议根据患者情况酌情处理。
然而尽管高度重视CHS并及时采取全面的治疗方案，其治疗效果并不尽人意。一项针对血管内治疗术后发生高灌注综合征的病例系列报告指出目前为止并没有针对血管内治疗术后发生CHS的高敏感的早期诊断方法[60]。严格的控制围手术期血压可能是避免高灌注综合征发生的最优选择。
(三)血管再闭塞
闭塞脑动脉再通后再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，再闭塞和临床症状恶化相关，早期再阻塞预示长期预后不良，原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生。在血管内介入治疗中，可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞，给患者带来严重并发症。具体处理策略为：首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；同时可采用溶栓药物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(如替罗非班)。
(四)其他并发症
血管夹层、应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等，参照一般血管内治疗并发症处理方案。
推荐意见：
1．接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，尤其是具备并发症高危因素的患者术后均应常规进行影像学及血流动力学监测，并个体化严格控制血压。(Ⅰ类推荐，C级证据)
2．当患者临床神经功能波动或恶化则应及时复查头颅CT，以明确是否出现高灌注综合征、颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预治疗。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．术后24h常规复查影像(建议头MRI＋MRA)，以明确病灶及血管开通情况。(Ⅰ类推荐，C级证据)
4．术中出现的穿刺相关损伤，应依据神经介入常规执行。(Ⅰ类推荐，C级证据)
执笔(按姓氏首字拼音排序)：陈康宁(医院)；江文(医院)；聂曦明(首都医科医院)；彭斌(中国医医院)；王宁(医院神经外科)
参考文献略
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