胃十二指肠疾病的超声表现

胃、十二指肠超声解剖的特征

胃的入口为贲门，出口为幽门，胃分三部分胃底部、胃体部、幽门部，贲门位于第11胸椎左缘，幽门位于第12胸椎右侧。

十二指肠相当于平脐的部分，位于第1-3腰椎水平，分四段：球部、降部、水平部、升部。

胃、十二指肠扫查方法

在进行胃的超声探测时，应空腹12小时，探测前1-2天禁食易产气的食物，以减少气体干扰，有胃潴的病人应进行胃肠减压或洗胃后进行探测。

探测体位。一般先取平卧位，观察胃的各个部位。然后饮水（或其他胃充填剂）进行探测。或根据检查需要发改变体位，可取左、右侧卧，半卧位和站立位，边观察的方法进行检查。

探测方法。暴露上腹部，直接在胃的体表进行探测。如体质消瘦剑突下凹陷较深者，也可用水囊作间接探测。一般需嘱病人饮水~ml（或其他胃充填剂）后进行胃的扫查。

观察要点。胃的形状，胃的边缘轮廊，胃的内部回声，胃壁层次，胃的蠕动和排空状态，胃与周围邻近脏器的关系，测量各部位的胃壁厚度。

胃的超声探测常用切面

正常胃声像图

胃未充盈时，在肝左叶下方或后方，纵切面可见圆形或椭圆的环状回声。周边为胃壁的低回声，中心为胃腔气体的强回声，正常胃壁厚度有5mm以内、饮水后充满液体的胃腔，呈现无回声暗区，间有食物残渣，呈大小不等的点状回声在漂动，近端膨大，远端呈管状。胃壁厚薄均匀，层次显示清楚。当胃腔充盈液体蠕动时，胃壁呈现“波峰”样向腔内突起，有规则地自左向右呈波浪状推进。后壁尤为明显，并可见液体向十二指肠方向流动。

胃壁超声显示可分为5层

从内向外

粘膜表层为强回声，

粘膜肌层为低回声，

粘膜下层为强回声，

肌层为低回声，

浆膜层为强回声。

胃部疾病——

胃炎

胃炎是由多种病因引起的急性和慢性胃粘膜弥漫性炎症。感染性物质或毒素，化学性、物理性（温度或机械）损伤，心、肝、肾、肺等严重疾病均可以成为急性胃炎的病因。慢性胃炎分慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种。慢性浅表性胃炎主要有胃粘膜水肿，炎性细胞浸润。慢性萎缩性胃炎的基本病理改变是腺体萎缩、粘膜层变薄；进而出现肠上皮化生。门静脉高压所至胃粘膜炎性改变主要是粘膜充血。疣状胃炎属于慢性胃炎，又称为豆疹样胃炎或慢性胃炎活动期；胃粘膜轻度糜烂和多发小疣状隆起是此种胃炎的特点。

声像图表现：

1、急性胃炎：空腹胃壁轻度低回声型增厚，厚度多在1.5cm以下；胃充盈后胃粘膜层肥厚，粘膜皱襞粗大，尤其在胃窦区出现粗大粘膜皱襞有确诊意义。因酸碱烧伤，胃粘膜急性损伤时可见粗大的粘膜表面呈不平整状；或可见粘膜断续及部分呈游离状。二维彩色多普勒超声在急性胃炎的肥厚中可以测及到血流信号。

2、慢性胃炎：超声诊断慢性胃炎一直存在着较大争议。主要异议在于慢性胃炎的超声表现也经常见于许多正常人；而超声的诊断和胃镜活检结果经常出现不一致。因此单纯用超声诊断慢性胃炎宜慎重。当胃粘膜上出现多发的较强回声疣状赘生物时，称为豆疹样胃炎。二维彩色多普勒超声或选用有回声型超声造影剂检查发现幽门区的液体返流征象时，对于诊断胆汁返流性慢性胃炎有一定帮助。

胃、十二指肠溃疡

以胃小弯角切迹、幽门管和十二指肠球部最多见。基本病理是粘膜层出现局性凹陷，溃疡周围的粘膜经常伴有水肿、充血或增生等炎症变化。声像图表现：

1、空腹超声检查可以发现溃疡部位有局限性轻度管壁增厚，呈低回声状。急性较大溃疡则出现局限性胃壁粘膜层缺损。

2、胃充盈状态下，典型的胃溃疡周围出现粘膜层及粘膜下层的局限性增厚，中央有较平滑的溃疡凹陷，呈小“火山口”样征象。

3、小而较浅的溃疡有时仅可见局限性轻度胃壁增厚。

4、幽门管溃疡以水肿充血的限局性壁增厚为主要特点，经常伴有胃排空延迟；急性期时常出现幽门痉挛和胃潴留，幽门管腔狭窄，液体通过缓慢。

5、十二指肠球溃疡的超声表现为：局限性管壁增厚，球部变形，液体通过球部迅速（激惹现象）；大多数十二指肠的溃疡面比较小，超声发现不太容易。

胃潴留和急性胃扩张

胃腔内容物积存，胃排空功能明显延迟，称为胃潴留，若伴有急性而明显的胃腔扩大，胃壁蠕动消失，则称为急性胃扩张。

声像图表现：空腹检查可发现胃腔内有大量细碎均匀的食糜，胃腔扩张，胃幽门开放困难等。胃腔高度扩张，胃壁松弛、蠕动消失时超声诊断急性胃扩张必须的依据。

胃内异物

一般在饮水后胃腔充盈液体进行探测。胃内的金属性或非金属性异物，声象图上可依异物的大小和形态的不同甘共苦显示出来，大多呈增强回声，其中后方伴有声影。胃壁层次显示清晰。探测时应按胃的解剖部位依次进行，否则容易漏诊。过小的异物超声不易发现。

消化道穿孔

消化道穿孔最常见于胃或十二指肠球溃疡和急性阑尾炎；也可以发生在肿瘤和手术后的患者。

声像图表现：腹腔内游离性气体是超声诊断穿孔的最主要征象。超声检查的重要部位在上腹部以及肝脾与横膈之间。平仰卧位时，腹腔游离气体多在上腹的腹壁下。在斜侧位时，肝脾和膈下的气体便是膈下游离气体。胃后壁穿孔的气体首先出现在小网膜囊，同时伴有小网膜囊积液；其他部位的穿孔也常伴有腹腔积液；较局限的积液，局部管壁增厚等异常和局部压痛对穿孔部位的判断有很大帮助。

胃息肉

胃息肉是胃粘膜层良性肿瘤。

声像图特征：病变自胃粘膜层向腔内隆起，形态各异，大小约1.０cm（偶可见大于２.０cm者），瘤体多为不均匀的中等回声。

鉴别诊断：多发息肉要和胃粘膜皱襞相鉴别；基底较宽的息肉则以等或较高回声的特点和低回声胃癌的相鉴别；而较大息肉的实质回声不均，伴有低回声时，应警惕癌变可能。

胃迷走胰腺

在胃粘膜下或肌层内出现胰腺组织称为胃迷走胰腺。一般无症状，少数人以胃区不适或类似胃溃疡的症状就诊。

声像图表现：空腹超声检查时不易发现。胃充盈下检查，病变呈扁平球体状，大小多在直径3.0cm以下；实质回声为等或较低回声；高频率探头或内窥镜超声检查发现实质内小囊性或细管道结构时有助于明确诊断。

先天性肥厚性幽门狭窄

属于先天性新生儿疾病，男婴的发病率明显高于女婴。

声像图表现：超声在空腹检查时就能在胃幽门区查见＂假肾＂样包块，并且常伴有少量胃潴留。胃充盈后可见幽门管的第四层低回声区（胃壁固有肌层）局限性、均匀性增厚，厚度约为0.5～0.8cm，长度在2.0～2.5cm之间；并常伴有幽门管腔狭窄和胃内容通过困难，胃排空延迟。

胃粘膜巨大肥厚症（Menetrier病）

是一种较少见的胃粘膜过度增生性疾病,发病部位在胃底、体，很少累及胃窦部。胃粘膜外观隆起、明显增大，粘膜皱襞间凹沟深。

声像图表现：空腹超声检查见胃底、体部“假肾”征。胃充盈后见：胃底、体粘膜层明显增厚，粘膜皱襞肥大、增多，走行迂曲，表面状如大脑沟回。粘膜实质为低回声，内有多发小囊肿样结构，为粘膜腺体过度分泌所至的潴留性囊肿．一般胃壁蠕动功能无异常变化。严重时可见腹水。

胃底静脉曲张

门静脉高压时，胃冠状静脉、胃底以及食道管壁的静脉、扩张和迂曲向胃粘膜层膨隆，称为静脉曲张。

声像图表现：明显的胃底和贲门区静脉曲张在空腹情况下就可以发现；轻微的胃底静脉曲张灰阶超声不容易发现。二维彩色多普勒能显示曲张静脉内的血流信号；频谱多普勒中多为低速度血流。

胃下垂

在站立位胃正常充盈时，胃的最下缘达盆腔，胃小弯角切迹在髂嵴连线以下，称为胃下垂。超声诊断时应该严格掌握标准，勿将瘦长体型的无力型胃诊断为胃下垂！

超声诊断标准：

1.站立位胃正常充盈时，胃小弯角切迹在髂嵴连线以下；

2.胃呈低张力型；

3.胃排空明显延迟，餐后６小时仍然有近１／４～１／３的胃容物充盈。

贲门失弛缓症

贲门失弛缓症是一种食道运动障碍性疾病，临床以吞咽困难、食物返流和胸骨后疼痛为主要常见症状。好发年龄以青壮年为多，无性别差异。声像图表现：空腹有时也可以发现食道末端管腔内有液体潴留，嘱患者饮一般水后食道明显扩张，贲门开放不能，局部贲门管壁轻度、限局性增厚，厚度在1.0cm以下。再嘱患者饮用较热水，可见贲门迅速开放，液体急速进入胃腔。

胃癌

病理：

1、早期胃癌：只侵及粘膜层和粘膜下层者有三种类型：隆起型、平坦型和凹陷型

2、晚期胃癌：癌瘤向粘膜下扩展，侵及各层，范围较广，有的向局部及远处转移分四种类型：息肉型、溃疡型、侵润型、弥漫浸润型（皮革样胃）

超声特征：

一、假肾征、靶环征：胃壁显著增厚，胃腔狭窄

二、胃癌的回声改变：

1）胃壁增厚、粘膜面不光整，胃壁呈局限性或弥漫性不规则增厚，呈弱回声，胃壁僵直

2）胃腔狭窄、变形，正常胃壁的五层结构层次紊乱，中断或破坏

3）幽门狭窄时可见胃腔扩张，液体潴留，排空延迟或无排空

4）病变胃壁僵硬，蠕动减弱或消失

5）较大肿瘤体内可出现彩色血流信号

胃癌的超声分型

肿块型：癌肿呈低回声团块突向胃腔，形态不规则，表面粘膜层隆起，不平整

溃疡型：单纯溃疡型溃疡周围隆起，呈“火山口”表现，周边胃壁明显增厚

弥漫浸润型：胃壁显著增厚，呈弱回声，胃壁五层正常结构消失，胃腔狭窄，可呈“假肾征”或“靶环征”

胃癌转移

胃周围、腹主动脉及肝、脾动脉周围淋巴结肿大、肝转移，晚期腹膜转移出现腹水，女性可转移到双卵巢，称库肯伯氏瘤。

鉴别诊断：

（1）胃溃疡向胃腔突出：

（2）胃平滑肌瘤：多在第4层见到弱回声肿瘤，边缘不整齐，较巨大

（3）胃恶性淋巴瘤：第3层肥厚

胃平滑肌肉瘤

病理：

由良性平滑肌瘤恶变而来，呈分叶状或结节状，单发或多发，肿瘤体积大，内部可发生出血、坏死或囊性变，血供不丰富

超声特征：

胃平滑肌肉瘤多在第4层呈弱回声肿瘤，边界不整齐，呈分叶状

肿瘤体积大，中心部有不规则无回声区是肿瘤出血、坏死、液化所致

肿瘤内血供不丰富，难以显示彩色血流信号

肝内常可找到转移灶

鉴别诊断：

１、平滑肌瘤的声像图特征：

（１）胃壁粘膜下肿物，呈圆球状或分叶状；粘膜层被抬起，形成拱桥样粘膜皱襞；

（２）肿瘤最大直径多小于5.0cm，但也有直径达9.0cm的报道；

（３）内部呈均匀或较均匀的低回声；

（４）可出现小溃疡，溃疡规整，基底较平滑。

２、平滑肌肉瘤的声像图特征：

（１）胃壁粘膜下肿物，形态多为分叶状或不规则状；

（２）直径大于5.0cm，文献报道肿瘤平均直径多在10.0cm；

（３）瘤体内部因弥漫出血、组织坏死而回声增强、回声不均匀与弥漫出血的程度相关；

（４）溃疡深、大而不规则；

（５）瘤内液化，若液化与溃疡贯通，肿瘤内生成假腔；

（６）易发生周围淋巴结和肝脏转移。

三、胃恶性淋巴瘤

病理：

由胃壁内淋巴滤泡发生的恶性肿瘤，多发生在胃小弯和后壁，侵犯胃壁全层，粘膜和浆膜常被肿瘤顶起，有时粘膜层受累形成溃疡，有时穿透胃壁形成穿孔。病变为多发灶。

超声特征：

以第3层肥厚为中心，粘膜下肿瘤

胃壁增厚或形成大的肿块，肿块质地较柔软，探头加压易变形

肿块回声为低或弱回声

与胃癌鉴别：胃壁增厚更明显，管腔狭窄较低

超声诊断胃肿瘤不足之处

超声难以显示胃的全貌。

超声难以确定病灶位置，其定位的正确率不如X线和内窥镜检查。

引起胃壁增厚的某些良性病变，易误认为肿瘤。

早期胃癌超声难以发现。检查时需要时间较长，声象图阴性不能排除胃癌的存在。

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