器官新成员肠系膜的解剖

概述：由于壁、脏腹膜相互延续移行，形成许多将腹腔其他器官系连固定于腹、盆壁，且有特定功能的结构称为系膜，其为双层腹膜结构，内含有出入周围器官的血管、神经及淋巴管和淋巴结等。主要的系膜有小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等。肠系膜不是一个碎片化的复杂结构，而是一个连续完整的器官。

1.小肠系膜：肠系膜（mesentery）将空回肠连于腹后壁的双层腹膜,呈扇形。内有肠系膜上血管等。根部长15cm,L2左侧到右骶髂关节。

2.阑尾系膜mesoappendix位于阑尾和肠系膜下端之间,三角形.阑尾的血管走行于其游离缘。

3.横结肠系膜是将横结肠悬于腹后壁的双层腹膜,根部自结肠右曲到左曲,跨右肾、十二指肠降部、胰、左肾.系膜两端较固定,中部较长而活动.内有中结肠血管和左、右结肠血管的分支等。

4.乙状结肠系膜为将乙状结肠连于腹后壁的双层腹膜,根部在左髂窝和骨盆左后壁.内有乙状结肠血管和直肠上血管等。偶尔直肠、盲肠和升、降结肠、也有系膜。

血供

肠系膜上动脉

肠系膜上动脉发自腹主动脉前壁，于腹腔干下方约1cm处（L1水平）发出。起始时该动脉位于胰颈后方，向下经胰腺钩突、十二指肠下部和左肾静脉前方，进入肠系膜。肠系膜上动脉在肠系膜内向右下腹走行至回肠末端。

1．将肝置于解剖位置。

2．上翻横结肠和大网膜至肋缘，此时横结肠系膜后层朝向前面（图4.31）。

3．将空肠、回肠襻移至左下腹，显露肠系膜右部（图4.31）。观察肠系膜根自左上至右下附于腹后壁。

4．剔除肠系膜右侧的腹膜层，暴露肠系膜上动脉分支。可用探针撕开腹膜，然后用拇指和示指固定，用镊子慢慢将腹膜从下面的血管上剥离。

5．自肠系膜右侧的腹后壁剥除壁腹膜，尽量向外侧至升结肠。

6．辨认肠系膜上动脉。钝性分离并向近端追踪，可见动脉跨过十二指肠水平部前方。注意十二指肠水平部和左肾静脉可能在肠系膜上血管和腹主动脉之间受压。

7．钝性分离并修洁肠系膜上动脉各分支。解剖时要注意缠绕血管的自主神经丛属于肠系膜上神经丛。修洁血管时可清除这些神经纤维。

8．辨认肠系膜上动脉的分支（图4.31）。

图4.31向左下腹移动小肠解剖肠系膜上动脉

·胰十二指肠下动脉为肠系膜动脉的首条分支。该动脉将与十二指肠同时进行解剖。

·小肠动脉分布于空、回肠，有15~18条（图4.31），终于直动脉。有动脉弓连接小肠动脉。观察空肠近端的血供，可见在相邻小肠动脉间只有1~2级动脉弓，因而直动脉较长（图4.32A）。观察回肠远端，注意在相邻的小肠动脉间为4~5级动脉弓，致直动脉相对较短（图4.32B）。

图4.32小肠动脉的比较。A.空肠动脉；B.回肠动脉

·回结肠动脉供应盲肠。起自肠系膜上动脉右侧壁，在腹膜后向右下方走行。回结肠动脉发出阑尾动脉（图4.33），并与小肠动脉及右结肠动脉分支吻合。

图4.33回结肠动脉的分支

·右结肠动脉分布于升结肠。该动脉发自肠系膜上动脉右侧，在腹膜后右行，分为上、下两支。

·中结肠动脉供应横结肠。起自肠系膜上动脉前面，穿横结肠系膜，分为左、右两支。

9．辨认肠系膜上静脉。该静脉通常位于肠系膜上动脉右侧，其属支名称对应肠系膜上动脉分支名称。该静脉于胰腺后方汇入脾静脉，形成肝门静脉。

10．肠系膜内有多个肠系膜淋巴结。沿肠系膜上血管的分支寻找1——2个淋巴结。肠系膜淋巴管与肠系膜上动脉的分支伴行，于肠系膜上动脉在腹主动脉的起始处汇入至肠系膜上淋巴结。为便于解剖观察，可清除淋巴结。

（Coffey仔细端详肠系膜结构，发现它是连续、完整的）

肠系膜下动脉

于L3水平起自腹主动脉前壁。解剖目的是显露该动脉的分支分布区（横结肠的左侧1/3段、降结肠、乙状结肠及直肠大部）。除了乙状结肠分支穿经乙状结肠系膜分布至乙状结肠外，肠系膜下动脉主干及分支均位于腹膜后。

1．向上翻转横结肠和大网膜至肋缘处，显露横结肠系膜后层（图4.35）。

2．将小肠移向右侧，显露自结肠左曲至乙状结肠的全部降结肠（图4.35）。

3．肠系膜下动脉起自十二指肠水平部后面。若寻找困难，可先在乙状结肠系膜内找到1条分支并追踪至主干。继续解剖其他周围支。

解剖要点：左侧输尿管可能被误认为肠系膜下动脉或其分支。肠系膜下动、静脉以及输尿管均位于腹膜后间隙，但血管位于输尿管前方。

4．用探针修洁肠系膜下动脉的分支（图4.35）。

图4.35右移小肠并解剖肠系膜下动脉

·左结肠动脉—供应降结肠和横结肠的左侧1/3段。左结肠动脉与发自肠系膜上动脉的中结肠动脉和乙状结肠动脉的升支吻合。

·乙状结肠动脉—分3~4支营养乙状结肠。该动脉穿经乙状结肠系膜。动脉分

支形成类似小肠的动脉弓。

·直肠上动脉—营养直肠近端。分右支和左支，沿直肠两侧降入骨盆。此时不必追踪解剖盆腔。

5．观察肠系膜下静脉的属支。这些静脉属支与肠系膜下动脉分支同名。肠系膜下静脉为肝门静脉的属支之一，于肠系膜下动脉左侧上行，于胰腺后方汇入脾静脉或者肠系膜上静脉（较少见）。

6．降结肠和乙状结肠的引流淋巴管伴行肠系膜下动脉分支，引流至位于肠系膜下动脉根部的肠系膜下淋巴结。

位于肠系膜上动脉根部周围，收集十二指肠下半部、空肠、回肠、阑尾和盲肠、升结肠、横结肠及胰头的淋巴，发出输出淋巴管组成肠干。

右半结肠的淋巴系统

虽然淋巴管是沿着动脉行走还是静脉行走存在争议，但是可以认为肠系膜上淋巴系统与动脉关系密切。该区域的淋巴结群位于胰腺后面，清扫困难，可以按照腹主动脉周围淋巴结同样对待。

肠系膜下动脉淋巴系统

肠系膜下淋巴结位于肠系膜下动脉根部，收集自结肠左曲至直肠上部的淋巴管，其输出管与肠系膜上淋巴结及腹腔淋巴结的输出管共同组成肠干。

左半结肠的淋巴系统与腹主动脉周围淋巴结

肠系膜的正常CT表现

在正常情况下,腹膜及其构成的韧带、系膜在普通CT上不易清晰显示,但是由于系膜内含有脂肪、淋巴结、血管等结构,故可以通过调节窗宽、窗位较清楚地显示这些结构,表现为相应部位的脂肪密度内夹杂血管影或小的淋巴结。Silverman等报道所观察的30例病人中肠系膜均较清楚显示,其脂肪CT值平均为(-.4±7.9)Hu,而正常淋巴结一般不易显示。近年来,由于多层螺旋CT的应用以及图像后处理技术的发展,使得肠系膜血管、小的淋巴结、脂肪等结构可以得到更清楚的显示,特别是肠系膜血管CT成像技术不仅可观察肠系膜正常解剖和变异,而且能及时准确地评估肠系膜的血管结构。Lucey等研究发现多层螺旋CT虽然可以在正常人群中较清楚地显示≤5mm的小淋巴结,但这并无临床意义。

肠系膜脂膜炎（点击阅读）