大咖评病历以吞咽困难为主症的反流性食

患者，男，68岁，体重68公斤。年2月1日就诊，主诉“吞咽困难半个月”。

病史资料

现病史：

患者于入院前半个月无明显诱因出现吞咽困难，吃固体食物时难以下咽，需同时喝水才能咽下，偶有进食呛咳，偶有反酸，无烧心，无恶心、呕吐，无腹痛及腹胀，无胸闷、憋气，无咳嗽、咳痰，就诊于外院行头颅CT提示左侧基底节区腔隙灶，胸CT示双肺渗出性病变，喉镜示会厌部轻度异常，予抗炎对症治疗，吞咽困难症状未见缓解。遂就诊我院门诊行胃镜示反流性食管炎（LA-C），为进一步诊疗入我科。自发病以来，患者精神及睡眠可，饮食欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：右耳失聪50余年，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于天津，久居天津，否认疫区、牧区居住史，否认疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，否认吸烟及饮酒史。

合并用药史：无。

查体及实验室检查

体格检查

体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压/72mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心音有力，律齐，HR72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。

实验室及其他检查

幽门螺杆菌（Hp）检查：阴性。

入院内镜图：

（.2.1）胃镜：1.反流性食管炎（LA-C）2.慢性浅表性胃炎3.胃窦部黏膜病变。

病理结果：

初步诊断

诊断依据

1.吞咽困难、反酸症状；

2.胃镜检查提示反流性食管炎（LA-C）。

病症描述：反流性食管炎是由于食管下端括约肌功能失调或幽门括约肌的关闭功能不全，胃液中的盐酸、胃蛋白酶或十二指肠内容物反流入食管，引起食管黏膜充血、水肿、甚至糜烂等炎性改变的疾病。临床表现以胸骨后或剑突下烧灼感，吞咽困难、反酸为主症。本患者常喜进食过烫食物，于入院前半个月出现吞咽困难，吃固体食物时难以下咽，需同时喝水才能咽下，偶有反酸，入院后予质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸及促胃动力药物后吞咽困难症状明显缓解。

危险评估：高龄，平素喜食过烫食物。

初步诊断

1.反流性食管炎（LA-C）

2.慢性浅表性胃炎

3.胃窦部黏膜病变

药物治疗

治疗方案

1.避免过烫、刺激性食物摄入，避免过饱，低脂低糖，少吃多餐，餐后直立，抬高床头，流质饮食逐渐改为半流质饮食，后改为固体食物。

2.注射用艾司奥美拉唑40mgBid，枸橼酸莫沙比利5mgtid饭前，铝碳酸镁mgtid饭前，康复新10mltid饭后，6天。

随访

随访结果

随访2周后患者症状完全消失，停药。1个月后电话随访疾病未再复发。

随访期间药物调整情况

艾司奥美拉唑40mgQd治疗2周停用。

病例总结及讨论

反流性食管炎常伴有咽部不适、胸痛等症状，先于其他科室就诊，临床上较常见，本患者也是于呼吸科、耳鼻喉科先诊疗，后于消化科诊疗，临床上患者主诉症状为吞咽困难，行胃肠镜检查应首选，如无异常再行胸CT等检查更为妥当。

患者入院后未行食管下端括约肌张力检测、上消化道造影检查进行贲门失弛缓等鉴别诊断的检查，虽嘱托患者症状好转后复查胃镜，但实际患者未遵医嘱，应治疗后复查胃镜，了解炎症回复情况。

治疗上疗程时间稍短，定期随访时间时间短，延长随访时间，建议定期复查胃镜。

本病最常见、最特异的症状是烧心，胸痛、反酸、嗳气、吞咽困难等也较常见，吞咽困难的原因可能为病程初期，由于炎症造成食管局限性痉挛可发生间歇性吞咽困难，后期食管狭窄可出现持续性吞咽困难，其常见并发症为出血、食管狭窄、慢性咽炎和慢性声带炎。本例患者即存在咽炎于耳鼻喉科就诊，其病因为食管或胃术后，食管裂孔山，贲门失弛缓，呕吐物刺激，饮食失当，某些药物不良作用，成人特发性食管下端括约肌功能不全等。

反流性食管炎的内镜分级目前仍采用年的洛杉矶分级：A级，黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直径小于5mm；B级，黏膜皱襞表面黏膜破损直径大于5mm，但破损间无融合；C级，黏膜破损相互融合，但未环绕食管壁四周（小于周径的75%）；D级，黏膜破损相互融合，并累及至少食管四壁75%。本病人属于C级。

反流性食管炎的治疗分为生活方式干预、药物治疗和手术治疗三方面。

生活方式干预包括上面提到忌辛辣、刺激食物，避免过饱，低脂低糖，少吃多餐，餐后直立，抬高床头，戒烟酒，避免负重和穿紧身衣。

药物治疗为PPI治疗8周，后改为小剂量维持治疗6个月。根据病情严重程度可同时加用促胃动力药物、H2RA。

本例患者应用药物疗程短，因结合患者反酸症状清，吞咽困难等主症缓解明显，故停用密切随访，内镜下治疗可行内镜缝合术，药物治疗无效或有并发症可外科手术治疗。一般对PPI疗效差的患者外科手术治疗效果也差。

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