内镜粘膜下剥离术ESD治疗胃肠道早癌

许多年以来，外科手术切除是治疗消化道早期癌的首选方法。然而，外科手术风险和近、远期并发症的可能，使人们梦想着一种微创且能完整切除病变的治疗方法。从发明内窥镜开始，内镜医师就在这条微创的道路上孜孜不倦地探索着，从早期的内镜息肉摘除术，到十余年前开始流行的内镜粘膜切除术（EMR），再到最近几年的内镜粘膜下剥离术（ESD）。ESD将内镜医师追求的境界提高到完整切除消化道任意部位、任意大小的粘膜病变。

完整的ESD过程大致为：一、病人和病灶评估，即通过染色放大内镜、超声内镜、活组织病理检查等方法确定病灶的范围、深度和病理性质；二、标记病灶范围；三、充分的粘膜下注射使病灶抬起，与固有肌层分离，避免穿孔；四、在病灶周边行圆周形切开，俗称“划圆”；五、将专用刀具伸入粘膜下层，好似“片皮鸭”一样慢慢地完整地剥离病灶；六、术后创面的处理，预防并发症的发生；七、切除标本的病理检查，即病灶每隔2mm的连续切片，明确病灶切缘和粘膜下是否有浸润，保证病灶切除的足够完整；八、术后严格的观察、治疗和追踪随访。ESD已迅速证明在消化道早期癌治疗方面独特的优越性，治疗效果与外科开腹手术相似。与EMR相比，ESD可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来，明显减少了肿瘤的残留和复发。通过ESD获得完整的组织病理标本，可提供肿瘤精确的组织学分期，明确肿瘤的浸润深度、分化状态，决定是否需要追加外科根治性手术等。目前报道采用ESD的方法已成功切除直径超过10cm的病灶，病灶部位遍及食管、胃和大肠。

ESD的适应症主要有：（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声内镜等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在粘膜层和没有淋巴转移的粘膜下层，ESD切除早期癌可以达到外科手术同样的治疗效果。（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整地切除病变。（3）粘膜下肿瘤：脂肪瘤、间质瘤和类癌等；固有肌层以上的病灶可用ESD方法切除；由ESD发展而来的内镜粘膜下肿瘤挖除术和内镜消化道全层切除术，甚至可切除固有肌层的肿瘤，化被动穿孔为主动穿孔，然后在内镜下成功进行修补。

现代化的内镜技术被俗称为“3E”，即ERCP（胰胆管造影及系列手术）、EUS（超声内镜及系列手术）和ESD（内镜粘膜下剥离术）。为保持在内镜诊治领域的先进水平，我院近几年斥资余万为消化内镜中心引进了染色放大内镜系统、超声内镜系统、内镜用氩气刀系统和ESD专用刀具，迄今为止，消化内科已拥有开展“3E”所需的全部设备。目前我科已开展ESD手术近余例，术后患者均恢复良好。

据悉，我省目前能开展ESD医院不多。在此前已成熟开展的ERCP和EMR基础上，今后我科将借助先进的设备，努力发展更高超的内镜技术，造福于患者。在如今微创治疗成为医学发展方向的前提下，内、外科之间的界限逐渐模糊，内镜治疗也不是万能的，我们需要外科作为后盾，期待和胃肠外科、肝胆外科、肿瘤科和病理科等兄弟科室的全面合作，在内镜、腔镜、开腹、放化疗等方面综合权宜，寻找最有利于每一例患者的治疗方案。