应激性溃疡专家建议ICU专业必读

应激性溃疡(stressulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔。

SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。

SU的发病机制：

1．胃黏膜防御机能减低：在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。

2．胃黏膜损伤因子增强：在各种损伤因素中，胃酸的作用最为重要。在发病早期胃酸分泌增加，其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。

3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素(TRH)、5–羟色胺(5–HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。

目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。

SU的诊断：

有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。

1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：

(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积30%(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；(9)心脑血管意外等。

2．在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU并发出血的风险：

(1)机械通气超过48h；(2)凝血机制障碍；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭；(6)急性肝功能衰竭；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等。

SU的预防。SU关键在于预防，对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。

1．具有以下一项高危情况者应使用预防药物：

(1)机械通气超过48h；

(2)凝血机制障碍[国际标准化比值(INR)1.5，血小板50×/L或部分凝血酶原时间正常值2倍]；

(3)原有消化道溃疡或出血病史；

(4)严重颅脑、颈脊髓外伤；

(5)严重烧伤(烧伤面积30%)；

(6)严重创伤、多发伤；

(7)各种困难、复杂的手术；

(8)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；

(9)ARDS；

(10)休克或持续低血压；

(11)脓毒症；

(12)心脑血管意外；

(13)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

2．若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：

(1)ICU住院时间1周；(2)粪便隐血持续时间3d；(3)大剂量使用糖皮质激素(剂量氢化可的松mg/d)；(4)合并使用非甾体类抗炎药。

预防SU的策略和措施

1.积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源：

2.加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液pH值，必要时进行24h胃内pH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。

3.应尽早肠内营养：数项观察性临床研究发现，早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能；可能对预防SU有重要作用。

预防SU的药物选择：

PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每12h1次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。

监测SU治疗药物的副作用：

为了减少预防SU药物的副作用，对危重症患者需把握给药指征。当患者存在SU相关出血的危险因素时才给予预防性用药，一旦危重症患者病情好转，应及时停用抑酸药。

SU并发出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗SU。

1．立即补液，维持正常的血液循环；必要时输血。

2．迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。(1)可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂[15]；(2)胃内注入抗酸药。

3．对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

4．药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

5．经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。

6．在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。

摘自《应激性溃疡防治专家建议》