肠谈会之肝肠存断初始不可切除CR

手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的有效手段，随着减少肿瘤负荷（缩瘤）和扩肝外科技术提高，残留肝体积成为判断肝转移能否外科切除的主要标准。同时，如何界定生物学特性极差的患者，如何界定手术治疗的获益人群，既往的风险评分系统显然不能够准确地筛选治疗的获益群体，仍需要建立理想的评估系统。

本期肠谈会之肝肠“存”断——CRLM讨论沙龙，特别邀请了来自医院肿瘤外科的王建伟主任、医院结直肠肿瘤外科的鞠海星主任以及浙医院肛肠外科的宋章法主任，围绕一例初始不可切除肠癌肝转移病例，深入讨论了缩瘤方案、扩肝方法的临床选择，以及针对CRLM现有风险评分体系的临床体会。

病例分享1

---基本信息及主诉

患者女性，62岁，主诉：发现肝脏占位1周余。肠镜报告示：距肛24cm处结肠溃疡，易出血，肠腔狭窄，内镜难以通过。

活检病理：中分化腺癌，MLH1-，MSH2++，MSH6++，PMS2-。

基因检测结果：K-RAS、N-RAS、BRAF均为野生型。CEA：10.0ng/mL↑

辅助检查：肝脏MRI示肝脏巨大肿瘤（下图）。

2

---诊断及治疗目标

诊断：乙状结肠癌同时性肝转移。

第一次MDT肠道肿瘤评估：可切除，无出血、无肠梗阻，无穿孔，无急诊手术指征。

肝脏肿瘤评估：右肝巨大肿块，肝右静脉、肝中静脉侵犯，不可切除。

治疗目标：适合治疗，缩瘤、转化后争取NED。

3

---治疗方案及疗效评估

治疗方案：行mFOLFOX6+西妥昔单抗方案进行转化治疗。

首次疗效评估：化疗4周期后，疗效评估PR，转移灶依然不可切除。

MDT意见：mFOLFOX6+西妥昔单抗方案疗效良好，肝脏转移灶明显缩小，患者耐受性好，继续原方案化疗。

第二次疗效评估：

化疗8周期后，原发灶评估技术可切除；转移灶评估：技术上可切除，残肝体积不足；疗效评估：PR。

MDT意见：

1.原发灶及转移灶技术上均可切除。

2.肝脏转移灶建议先行门静脉栓塞术（PVE），改善术前预期FLR不足，增加手术治疗的安全性。

3.根据FLR改善情况决定具体术式，分期或同期行右肝三叶切除术+乙状结肠癌根治术。

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---手术治疗

肝脏转移灶经PVE术后，2周内残肝体积明显增大，围手术期安全性改善。

行经皮肝脏肿瘤门静脉栓塞术（PVE）

门静脉栓塞术后左肝体积明显增大

同期行乙状结肠癌根治术+右肝三叶切除术（下图）。

术后21天复查肝脏MRI

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---预后转归

术后3个月，患者残肝出现复发一枚复发转移灶同时右肺出现转移灶，半年后死亡。

专家观点

访谈视频

鞠海星教授上述病例给我们带来了很多反思，尤其是对于CRLM患者初始治疗目标的设定，追求R0切除或是疾病控制该如何抉择？

目前，对于CRLM初始治疗目标的设定主要存在三种观点，第一种观点认为只要患者未合并全身多处转移，无论病灶的大小和数目，均应积极地进行转化治疗，已达到肿瘤缩小、R0切除的目的；第二种观点则认为，CRLM治疗效果及预后均不佳，治疗应以姑息为主；第三种较新的观点则认为应该设定“动态目标（MovingTarget）”，即先治疗，通过阶段性的疗效评估，决定后续的治疗方案和策略。总而言之，初始治疗目标对后续的治疗策略有重要的指导意义。

CRLM患者的初始治疗目标无论是转化治疗还是疾病控制，我们都会选择快速、高效的缩瘤方案，有新的观点认为缩瘤是理想的疾病控制状态。

王建伟教授

手术切除转移灶被认为是结直肠癌肝转移唯一潜在治愈的手段，但肝脏手术尤其肝大部切除术，剩余肝脏体积（futureliverremnant，FLR）不足所致的肝功能衰竭是术后致命的并发症。预期FLR不足时，如何有效增加剩余肝脏体积及储备功能，提高结直肠癌肝转移手术的安全性，是我们一直致力解决的问题。在治疗的选择上，包括门静脉栓塞/结扎（PVE/L）、联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）及其相关衍生术，以及最新临床研究报道的经皮经肝静脉阻断术（LVD）。

上述病例患者初始治疗目标为积极进行转化治疗，争取经过手术切除，达到NED。经过8周期mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗后，肝转移灶获得了早期的退缩，经CT判断，术后残肝体积不足，最终团队采取末梢门静脉栓塞（TBPVE）技术扩大残肝体积，以期实现原发灶和转移灶的切除。

扩肝手术疗效理想，在10天之内患者残肝体积快速增长50%，从而确保原发灶和转移灶被顺利切除。然后术后三个月，患者快速出现了多发转移，因此，对于这部分患者是否适合实施积极的外科治疗手段，对获益人群如何进行筛选是值得考虑的问题。

目前确实还没有一个完善的体系可以预测CRLM患者的预后，从现有的认知出发，如果患者的RAS、BRAF基因野生型，初步治疗后肿瘤退缩明显，转移灶位置较好，还是应该进行进行积极的尝试。

目前肝脏外科发展成熟，肝脏切除手术的难度越来越小，然而临床上超过四段以上的肝切除对患者有很大的打击，包括免疫状态和肿瘤生物学行为的激活等，很多问题尚未解决。因此目前提出了保留肝实质的肝切除，给我们的启示就是避免在手术中进行过多的肝切除，导致患者的肿瘤免疫平衡的破坏。

宋章法教授初始不可切除的CRLM是否需要积极的外科手术切除，这一问题目前还没有统一的评估标准来给出确切的结论。对于可切除的CRLM，目前最常用的Fongcrs评分体系，涉及到的具体指标包括转移灶数量、CEA水平、肝转移灶最大径、淋巴结转移以及是否同时性转移。年，Adam等人通过一项回顾性分析绘制了Nomogram模型，帮助预测初始不可切除的结直肠癌肝转移患者预后。该项分析发现5个临床危险因素：原发灶淋巴结阳性；6个肝转移病灶；CA水平大于37UI/ml；一线化疗期间疾病进展；肝外转移。通过Nomogram模型计算，每个危险因素对生存影响的程度并不相同。其中，CA水平大于37UI/ml，赋值为10分；肝外转移，赋值为4分。评分16分的患者，预后最差（5年生存率仅为4%）；评分0-5分的患者，预后最好（5年生存率为58.0%）；评分6-10分的患者，5年生存率为44.0%；评分11-13分的患者，5年生存率为34.7%。虽然该研究属于回顾性分析，但对临床实践而言同样具有参考价值。

如果以Adam教授的评分策略来评估上述病例中的患者，其预后应该是理想的，然而事实上患者并没有达到预期的疗效，因此可以说，这一评分标准仍然具有局限性，并非适用于临床所有CRLM患者。

近年来，肿瘤生物学指标对患者预后的预测作用越来越受到







































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