作者：张磊楼文晖
文章来源：国际外科学杂志,,44(6)
胰腺是一个同时具有内、外分泌功能的腹膜后器官，其毗邻的解剖结构复杂，历史上，胰腺手术都有着较高的并发症发病率和围手术期病死率。随着手术技术的进步和围手术期处理的进展，胰腺切除手术的围手术期病死率已降至5%以下。
胰瘘仍然是胰腺切除术后发病率最高、后果最严重的并发症，也是决定胰腺切除术后预后的最主要因素，在手术相关病死率、并发症发病率、住院时间和医疗费用方面都起着重要决定性作用。即使在专业的胰腺外科，胰瘘的发病率仍然不低。
年，国内20余名胰腺外科专家经过多次讨论，结合我国实际情况对《胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗的专家共识()》进行了更新，其中胰瘘章节参考了年国际胰腺外科研究小组(InternationalStudyGrouponPancreaticSurgery,ISGPS)的术后胰瘘定义和分级系统，并根据是否混有其他消化液，将胰瘘分为单纯瘘和混合瘘，也提出了胰瘘的预防要点和手术治疗策略。
该胰瘘诊断及分级系统中，将胰瘘定义为：术后≥3d，任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常淀粉酶浓度上限3倍以上，同时必须有相应临床表现。按照各种临床表现或结局，将胰瘘分为生化漏、B、C三级(表1)，符合临床简单实用的原则。
B级胰瘘本身可引起出血和(或)腹腔感染，而腹腔感染和出血并发症之间也可以互为因果关系。B级胰瘘经良好的治疗，可以直接愈合，如处理不当，极有可能发展为C级胰瘘，将大大增加围手术期病死率。所以B级胰瘘的治疗至关重要。
一、B级胰瘘预防、治疗策略
1.识别高危患者：
对于年国际胰瘘研究小组(InternationalStudyGroupofPancreaticFistula,ISGPF)提出的胰瘘诊断标准，已有大量文献报道预测危险因素。由于生化漏的临床结局和医疗花费都和无胰瘘的患者没有区别，也找不到生化漏的危险因素，这意味着目前胰瘘危险因素仅适用于B级及C级胰瘘。
胰瘘的危险因素众多，包括患者自身因素、手术方式和技巧、围手术期处理等，例如体重指数、糖尿病、心血管并发症、病理类型、新辅助治疗、是否应用生长抑素类似物、胰管直径、胰腺质地、吻合技术、胰管支架、术中出血、手术时间以及引流管放置等。
众多危险因素中，胰腺质地柔软、胰管直径细小(5mm)、术中失血量大(ml)，以及高危病理类型(除胰腺癌或慢性胰腺炎外的其他疾病)可能与胰瘘关系更密切，根据这4项危险因素，建立了胰十二指肠切除术后胰瘘风险评分系统，总分是10分，分为4个级别，无危险(0分)，低危(1～2分)，中危(3～6分)，高危(7～10分)，见表2。
针对高危患者，建议围手术期应用生长抑素或其类似物，并放置通畅有效的胰周引流，或考虑行胰管外引流术，加强围手术期患者管理。
2.引流通畅：
对胰周和腹腔积聚液体的充分引流是阻止B级胰瘘向C级胰瘘进展的重要手段。我们认为在胰腺术后4～5d，CT复查手术区域应作为临床常规，即使体温正常和白细胞水平都正常。CT不仅可以判断引流管是否在位，同时可以观察有无手术区域异常液体积聚，利于早期干预。目前胰腺术后应采用何种引流管、何种引流方式、引流管放置的部位，并无一致意见，但是与被动引流相比，主动闭式引流的方式应该更好。
3.营养支持：
胰瘘治疗中，营养支持至关重要，这不仅是由于B级胰瘘患者往往合并感染，容易处于高分解代谢状态中，而且随着胰液和消化液的丢失，可以造成水电解质平衡紊乱和蛋白的丢失。对于胰瘘患者，目前的研究显示肠内营养更优于全肠外营养。
我们建议，若无合并消化道内出血、消化道梗阻、肠麻痹等情况，可考虑首先应用肠内营养，若同时合并胃排空延迟，可考虑留置鼻胃管进行肠内营养。每天摄入的热量可参考欧洲临床营养和代谢学会(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN)的建议，其推荐每天摄入的热量为25～30kcal/kg，需要注意的是，该推荐不适合C级胰瘘的患者。
4.生长抑素及其类似物：
生长抑素可以抑制胰液、胆汁、肠液的分泌，可以促进腹膜对水的重吸收。因此，理论上生长抑素可减少胰瘘的量及缩短胰瘘的自然病程，但对于生长抑素是否能够预防胰瘘发生，临床研究结果不完全一致。关于生长抑素对于胰瘘的治疗作用，仍需要高质量的临床随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial,RCT)进一步明确。
国际上的共识认为，该类药物可能可以降低胰腺术后并发症发病率，但并不降低胰腺术后病死率，针对中国临床实践中的具体问题，我们建议，对于B级胰瘘的患者，生长抑素及其类似物可以作为有临床表现胰瘘的治疗手段，建议就这一临床问题深入开展临床研究。
5.出血的治疗策略：
胰瘘引起的出血几乎均是迟发性出血，临床需要观察血压、心率、尿量等生命体征、引流液性状和引流量、血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数等指标。影像学检查可考虑行腹腔血管CT成像检查。
临床医师需要准确认识"哨兵出血"，其表现可以仅为引流管内少量血性液体，而不伴有生命体征或实验室检查指标的明显变化，若无妥善处理，继而将出现重度出血。迟发性出血的常见部位为胃十二指肠动脉、肝动脉、肠系膜上动脉空肠分支、胰十二指肠动脉、膈下动脉，而血管造影，病变血管的介入栓塞是这类出血的首选治疗方式。若为消化道内出血，介入治疗失败，可考虑行内镜下治疗。
6.腹腔感染的治疗策略：
胰瘘患者出现畏寒、高热、腹胀等症状，并持续24h以上，实验室检查结果显示白细胞计数、降钙素原明显升高、低蛋白血症和贫血，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，应诊断为胰瘘继发腹腔感染。对于确诊腹腔感染24h内，应首选超声或CT引导下经皮穿刺置管引流进行干预。
抗生素建议经验性应用广谱抗生素，并留取脓液送培养及药敏试验，抗感染期间应监测患者的体温、白细胞计数、C反应蛋白及降钙素原等指标，评估抗感染治疗效果。对于感染持续或者进行性加重者，应再次进行CT检查评估是否引流通畅，并考虑提高抗生素级别或联合用药，待药敏结果调整药物。必要时，应考虑剖腹探查，腹腔感染灶清除，重置腹腔灌洗和引流。
在新版的胰瘘定义和分级中，B级胰瘘与C级胰瘘的区别在于以下3点：
(1)是否再次手术；
(2)是否存在胰瘘相关器官衰竭；
(3)是否死亡。
相较于ISGPF标准，目前采用介入、内镜等有创治疗措施归在B级胰瘘中，多数胰瘘也应采用相对保守的治疗措施。但是当这些措施无效，患者病情进一步加重时，仍应采用更积极的手术探查手段，以挽救患者生命。
二、结论
目前胰瘘的治疗措施部分基于临床对照研究，另一部分基于手术医师个人经验，实际治疗措施还需根据患者实际临床情况作出相应调整。强大的并发症处理能力，尤其是胰瘘的妥善治疗，是大规模开展胰腺手术的前提，如何更完美的预防、治疗胰瘘仍有待于高质量的临床随机对照试验。
参考文献
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