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导语：肝癌作为消化系统常见恶性肿瘤，死亡率占恶性肿瘤的第二位。
目前肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，随着医学微创技术的快速发展，腹腔镜肝切除术因创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点在临床肝癌手术中应用越来越广泛。然而，由于腹腔镜下无法直接进行肿瘤探查，术中出血控制困难，气腹状态下肿瘤的穿刺孔易转移等，其安全性及疗效一直是临床医生担心的问题。该文主要对腹腔镜肝癌切除术安全性及有效性做出评价，以期为临床上腹腔镜肝癌切除术的开展提供参考。
作者单位：四川南充，医院肝胆外科（川北医学院肝胆胰肠疾病研究所）（李敬东）；四川南充，川北医学院（杨发才）
通信作者：李敬东
作者简介
李敬东，医学博士后、外科学教授、主任医师、硕士生导师，现任川北医学院大普外科主任兼肝胆外科主任，肝胆胰肠疾病研究所所长。兼任中华医学会外科学分会委员，中华医学会外科学分会胆道学组委员，中国医师协会外科分会胆道学组常务委员，国际肝胆胰协会中国分会委员、国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专业委员会委员、四川省医学会外科专委会委员、四川省抗癌协会肝癌专委会副主任委员、《中华普通外科手术学》通讯编委、《中华肝脏外科手术学》（电子杂志）通讯编委、《AnnalsofSURGERY》（中文版）编委、《腹腔镜外科杂志》编委等。先后发表论文总计达余篇（其中，SCI收录20篇）。获四川省科技进步奖2项；四川省医学科技进步奖2项；南充市科技进步奖4项。主编专著1部，参编参译专著4部。擅长肝、胆、胰疾病的诊治及各种复杂肝叶切除、胰十二指肠切除、肝门胆管癌根治术、门奇断流加分流、胰腺癌根治、复杂胆道及各种复杂腹腔镜手术（腔镜半肝、中肝切除、腹腔镜胰十二指肠切除等、腔镜甲状腺手术）。
肝癌作为消化系统常见恶性肿瘤，死亡率占恶性肿瘤的第二位[1]。部分肝切除术是目前治疗肝癌的首选手术方式，因腹腔镜肝切除术(laparoscopichepatectomy，LH)与开腹手术相比较具有创伤小、患者术后恢复快、住院时间短、术后疼痛轻、腹部切口瘢痕小、美观等优点，近年来逐渐得到广泛的临床应用。但对其疗效和安全性的评价不一。本文就近年来国内外有关LH在临床应用方面的安全性及疗效进行讨论。
1腹腔镜肝癌手术适用范围
在保证肝肿瘤切除彻底、安全的基本原则下，LH的适应证和传统开腹肝切除术(openhepatectomy，OH)基本相同。术前肝功能储备评估认为：Child-PughA级、ICGR％～30％[2]，剩余肝脏体积占标准肝脏体积的40％以上(肝硬化病人)、或30％以上(无肝硬化人)[3]是实施手术切除的必要条件。原发性肝癌诊疗规范（年版）[4]腹腔镜肝癌切除的指征为：①病变位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、V、Ⅺ段。②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般不超过10cm。③有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和CouinaudI、Ⅶ、Ⅷ段肝切除。如严重的肝硬化、肿瘤边界不清伴肝内转移、门静脉癌栓及上腹部手术史导致腹腔粘连严重的患者，应谨慎选择腹腔镜肝癌手术。
2腹腔镜肝癌手术的安全性及有效性
回顾性病例对照研究表明LH治疗肝脏恶性肿瘤是一种安全有效的方法。Jiang等[5]对比分析LH和OH治疗肝癌的结果，认为两组在平均手术时间、术后并发症的发生率指标上差异无统计学意义。但张子光[6]、杨保栋[7]、杨松柏[8]、杨立平[9]、温苑章[10]、聂剑宏[11]、刘志春[12]等对比研究LH和OH治疗肝癌的结果显示两组在平均手术时间、术后并发症的发生率指标上差异有统计学意义。以上所有研究[5-12]均显示，相对于OH，LH在治疗肝癌过程中具有切口小、术中出血量少、术后胃肠功能恢复快、平均住院周期短、留置引流管时间短等具有明显优势。所以腹腔镜肝癌手术具有较高的有效性和安全性，值得在临床上广泛开展。手术时间、术中出血量、并发症发生率及肿瘤平均直径见表1。
3复杂困难的腹腔镜肝脏切除
3.1腹腔镜在困难部位肝切除中的应用
随着LH的发展与成熟，腹腔镜下困难部位肝切除也逐步取得成功。陈焕伟等[13]报道7例（其中肝癌4例）腹腔镜肝尾状叶切除的经验，所有患者手术均获得成功。其中单纯肝尾状叶部分切除5例，左半肝切除联合尾状叶部分切除2例，平均手术时间、术中失血量为min和ml。术后随访，2例患者肿瘤复发死亡，其余未见复发及转移。靳斌等[14]成功在腹腔镜为5例肝尾状叶肿瘤患者下完成肿瘤切除手术（术后病理显示肝癌2例），手术时间75~min，术中出血量50~ml，术后随访6~17个月，未出现复发，患者均恢复良好。说明腹腔镜肝尾状叶切除是安全、可行的。
3.2腹腔镜在肝巨大肿瘤切除中的应用
刘杰等[15]对比分析腹腔镜前入路行右半肝切除术治疗右肝巨大肿瘤10例患者(肿瘤平均直径8.2cm)以及同期采用开腹前入路行右半肝切除的37例患者的临床资料，腔镜组在术中平均出血量(±)ml和平均住院时间(11.54±2.8)d少于开放组[(±)m1，(16．2±4．6)d，说明腹腔镜前入路右半肝切除术治疗右肝巨大肿瘤是安全可行的。蔡柳新等[16]应用腹腔镜下肝正中裂劈开技术顺利完成复杂腹腔镜肝切除术13例（切除最大肿瘤15cm），手术时间(.4±50.0)min，术中出血(.3±.9)ml，术后住院时间(13.2±5.2)d。表明腹腔镜下肝正中裂劈开在复杂腹腔镜肝脏切除术中具有一定的应用价值，且安全可行。
3.3肝硬化背景下腹腔镜在肝肿瘤切除中的应用
在我国80％的肝癌患者合并不同程度的肝硬化[17]，合并肝硬化肝癌患者的肝脏易出血、残肝体积小、弹性小、萎缩变形等特点给术者造成了额外的手术风险和技术障碍。YoonYI等[18]对比分析HCC肝硬化患者行完全腹腔镜右半肝切除术（laparoscopicrighthepatectomy,LRH）（37例）和开腹肝右叶切除术（openrighthepatectomy,ORH）（例）的结果。显示，LRH组与ORH组并发症发生率差异无统计学意义（P=0.）。然而，LRH组的平均综合并发症指数低于ORH组（0.63vs.4.42;P=0.）。LRH组和ORH组的两年无病生存率和两年总体生存率差异均无统计学意义（P=0.，P=0.）。可见，即使在肝硬化背景下，相对于传统的手术方式完全LRH仍然具有较高的安全性。两组在HCC的肿瘤学结果相当情况下，完全LRH可代替ORH。
4CO2气腹对肿瘤细胞转移的影响
腹腔镜在肝癌手术中的应用越来越广泛，但气腹对患者所产生的各种病理生理学改变也不容忽视。目前CO2气腹对机体影响方面的研究多在于CO2气腹动物模型的研究和体外细胞实验层面。廖维荣[19]通过模拟腹腔镜手术建立人工体外气腹环境，利用不同气腹压力下CO2对肝癌细胞体外侵袭性进行研究，结果显示较高压力的CO2气腹环境对肝癌细胞侵袭有显著促进作用。WittichP等[20]利用结肠癌细胞注入到实验小鼠的腹腔，并分为空气组和氦气组，以不同气体及不同气压分别作用1h后来观察腹腔内肿瘤细胞的生长情况。最后得出结论气腹腔压力是影响肿瘤细胞生长的重要因素之一。PengY等[21]利用不同温度的CO2对小鼠人结肠癌细胞腹膜播散模型建立气腹。最后得出结论，高温CO2吹气(hyperthermicCO2insufflation,HT-CO2)可作为预防腹腔镜手术切除晚期大肠癌的有效辅助治疗手段。CO2气腹的使用虽普遍，但其影响肿瘤生长机制的研究还不成熟。在熟练掌握手术技巧、减少气腹存留时间、避免对瘤组织挤压、避免瘤组织与正常组织接触(如肿瘤取出用标本袋包裹)、严格执行无瘤原则等的条件下开展腹腔镜肝癌手术是安全、可行的。
5腹腔镜肝癌手术的远期疗效
在对LH和OH长期疗效的对比研究中，MemeoR等[22]研究显示LH组1、5和10年的生存率分别为88%、59%和12%，而OH组1、5和10年的生存率分别为63%、44%和22%。ParksKR等[23]对例肝脏恶性肿瘤患者回顾性研究显示，其中例行LH，例行OH，术后两组患者1、3、5年的生存率差异无统计学意义。CheungTT[24]等将背景性肝硬化的肝细胞癌患者分为腹腔镜组（例）和开放组（例）进行肝切除术。对比分析其结果，腹腔镜组中位总生存期为个月，开放组为个月。腹腔镜组1、3和5年总生存率分别为98.9％，89.8％和83.7％，开放组分别为94％，79.3％和67.4％（P=0.）。腹腔镜组中位无病生存期为66.37个月，开放组中位无病生存期为52.4个月。腹腔镜组1、3和5年无病生存率分别为87.7％，65.8％和52.2％，开放组分别为75.2％，56.3％和47.9％（P=0.）。因此，完全腹腔镜肝癌切除术可应用于肝癌患者，有较好的短期和长期预后。
6展望
目前腹腔镜在肝癌切除中应用广泛，然而腹腔镜下如何更好地控制和减少术中出血、困难部位肝癌和巨大肝癌的切除等仍是腹腔镜手术中亟待解决的问题。但总体来说，具备丰富的腹腔镜肝切除手术经验、术前进行周密的影像学检查评估、选择合适的手术入路和在术中精细解剖条件下，行腹腔镜肝癌手术治疗是安全可行的。
参考文献：
[1]WaghrayA,MuraliAR,MenonKN.Hepatocellularcarcinoma:Fromdiagnosistotreatment[J].WorldJHepatol,,7(8):-.
[2]ImamuraH,SeyamaY,KokudoN,etal.Onethousandfifty-sixhepatectomieswithoutmortalityin8years[J].ArchSurg,3,(11):-6;discussion6.
[3]KubotaK,MakuuchiM,KusakaK,etal.Measurementoflivervolumeandhepaticfunctionalreserveasaguidetodecision-makinginresectionalsurgeryforhepatictumors[J].Hepatology,,26(5):-.
[4]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(年版)[J].中华消化外科杂志,,16(7):-.
[5]JiangHT,CaoJY.ImpactofLaparoscopicVersusOpenHepatectomyonPerioperativeClinicalOut北京白癜风医院电话北京治疗白癜风最好的中医院
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