治疗上消化道出血，安全经济有效的质子泵抑

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治疗上消化道出血，安全经济有效的质子泵抑制剂你选对了吗？

新疆医院药学部PIVAS

李莉

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及胆道、胰腺等病变引起的出血，其主要临床表现为呕血和（或）黑便，往往还伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是消化系统疾病的危征之一[1]。非静脉曲张上消化道出血的治疗中，对急性胃十二指肠黏膜损害（糜烂或溃疡）引起的出血，首选抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂），即可止血也有利于溃疡愈合。急性出血期静脉途径给药。食管、胃底静脉曲张破裂大出血的治疗中，抗生素、血管加压素（垂体后叶素、生长抑素）为常用治疗措施[2]。目前质子泵抑制(PPI)剂用于消化道出血的治疗已成为临床一线治疗方案,而不同的PPI之间在临床疗效等方面并无显著性差异，因此经济学评价就显得更为重要。由于可供选择药物的多样性,在优先考虑到临床疗效的同时,应注重用最低的费用达到最好的效果。为探讨合理分配有限的医疗费用,使患者获得最佳的治疗效果和减轻经济负担。目前已有年《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》和年《急性上消化道出血急诊诊治专家共识》提到质子泵抑制剂治疗上消化道出血的方法，但在药物治疗的安全性和经济性方面未涉及，目前医药发展迅速，关于质子泵抑制剂治疗上消化道出血的疗效、安全性和经济性等方面文献不断涌现，笔者将文献进行归纳,以期对临床选药提供依据。

总体来说，治疗上消化道出血研究中，使用质子泵抑制剂的疗效高于H2受体拮抗剂，如:雷贝拉唑（20mg,ivgtt,2次/d,连续治疗5d）治疗上消化道出血的临床疗效优于西咪替丁(1.2g,ivgtt,qd,连续治疗5d)[4];奥美拉唑用于上消化道出血治疗疗效高于西咪替丁(奥美拉唑80mg,ivgtt,qd,连续治疗7d;西咪替丁1.2g,ivgtt,qd,连续治疗7d)、雷尼替丁(奥美拉唑40mg,ivgtt,2次/d,连续治疗5d;雷尼替丁mg+止血敏1g,ivgtt,2次/d,连续治疗5d)[9-10]；奥美拉唑（80mg,iv+8mg/h,ivgtt,连续72h）对于急性非静脉曲张性上消化道出血的治愈水平要明显高于法莫替丁（20mg，ivgtt,72h）[11]

使用不同类质子泵抑制剂治疗上消化道出血研究中，奥美拉唑（洛凯、洛赛克）用于溃疡性上消化道出血疗效优于注射用泮托拉唑钠（潘妥洛克）(三组用药方案均为40mg,ivgtt,q12h,72h)[12]。奥美拉唑、埃索美拉唑（耐信）与泮托拉唑（国产）（用药方案均为40mg.d-1，每日2次，ivgtt，治疗7d）治疗上消化道出血,通过有效率、成本-效果分析、敏感度的分析及不良反应发生率的比较,注射用泮托拉唑是治疗上消化道出血最合理的药物,同时从不良反应发生率来看,埃索美拉唑最少[1]。注射用泮托拉唑钠（潘妥洛克）(40mg,每日2次，ivgtt；或第一次初始剂量加倍）治疗上消化道出血较注射用埃索奥美拉唑钠（耐信）(40mg,每日2次，ivgtt;或第一次初始剂量加倍）具有成本低效果好的优势[21]。奥美拉唑与埃索美拉唑（耐信）(用药方案均为40mg，每日2次，ivgtt)治疗急性非静脉曲张性上消化道出血成本-效果分析，在显效方面注射用埃索美拉唑具有成本效果优势，在总有效方面注射用奥美拉唑具有成本效果优势[13]；注射用兰索拉唑(30mg,每日2次，ivgtt,5d)治疗消化道出血较注射用泮托拉唑钠(40mg,每日2次，ivgtt,5d)有效安全。[7]。注射用兰索拉唑（30mg,每日2次，ivgtt,3d或5d;或第一次初始剂量加倍）治疗消化性溃疡出血与奥美拉唑组(40mg,每日2次，ivgtt,3d或5d;或第一次初始剂量加倍）相比，兰索拉唑组效果较好，存在成本优势[3]。

使用同类质子泵抑制剂治疗上消化道出血研究中，泮托拉唑钠（韦迪）组、注射用泮托拉唑钠(潘妥洛克)组、混合组（韦迪和潘妥洛克联合使用）三组（3组的给药剂量均为40mg/次，ivgtt,根据病情分为1次/d、2次/d、3次/d）治疗消化性溃疡与上消化道出血，泮托拉唑钠（韦迪）组的药费较低，效价比较高[6]。奥美拉唑钠（洛凯）(40mg,ivgtt,q12h,72h)治疗溃疡性上消化道出血疗效优于奥美拉唑镁（洛赛克）(40mg,ivgtt,q12h,72h)[12]；。

静脉埃索美拉唑高剂量组80mg灌注30min以上，之后8mg/h持续71.5h治疗消化道溃疡出血较40mg,ivgtt,q12h,72h组经济有效[5]。

奥曲肽联合质子泵抑制剂的效果高于单独使用的效果；奥曲肽联合雷贝拉唑治疗非静脉曲张性上消化道出血优于单用奥曲肽((奥曲肽0.1mg静脉推注后0.2mg+0.9%氯化钠注射液ml微量泵泵入（25μg/12h）))、单用雷贝拉唑(20mg/次，1次/d，p.o,同时去甲肾上腺素20mg加生理盐水mL口服，每次30mL，每4小时1次并给予止血药物和补液等处理)，雷贝拉唑临床疗效优于奥曲肽[18]。奥美拉唑(40mg,ivgtt,bid,同时去甲肾上腺素20mg+ml0.9%氯化钠注射液口服或从胃管内注入同时给予止血药物和补液处理)、奥曲肽单独（0.1mg静脉注射0.3mg,ivgtt,25μg/12h）与联合应用对非静脉曲张性上消化道出血的疗效观察中，联合用药组有效率明显高于单独用药组[19]。生长抑素（施他宁）联合潘妥洛克(施他宁首剂0.25mg静注随后以0.25mg/h持续慢泵静推24h同时每日静推潘妥洛克40mg)治疗门静脉高压性上消化道大出血的临床疗效，高于奥曲肽联合潘妥洛克(首剂奥曲肽0.2mg静注,随后以0.mg/h速度维持给药24h,同时每日静推潘妥洛克40mg。)[20]

现有的研究中，质子泵抑制剂治疗上消化道出血的疗效有目共睹，但是对于质子泵抑制剂之间治疗上消化道出血的疗效与经济学评价缺乏系统性研究，由于药品生产厂家的不同，药品的质量、规格可能存在差异，进而影响疗效，使研究结果不一致，因此，当研究同种质子泵抑制剂时，比较其原研药和仿制药的疗效与经济学；当研究不同类质子泵抑制剂时，应当原研药和原研药之间相比，仿制药和仿制药之间相比，在同一标准下质子泵抑制剂之间疗效和经济学研究更具有准确性。结合现在质子泵抑制剂使用现状，质子泵抑制剂之间的疗效一致性以及经济性需要进一步研究,临床医生应根据患者实际情况选用不同方案，节约社会资本。

参考文献

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（审校：陈迹）

长按

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