病例讨论呕吐腹泻伴三系减低,这是为

来源：医学之声作者：付冲

病例分析。

临床资料

患者，男性，66岁，主因“纳差2个月，呕吐、腹泻伴消瘦1个月”于年9月17日就诊于我院急诊科。患者2个月前无明显诱因出现纳差，伴腹胀，无腹痛．无反酸、烧心，无呕吐、腹泻，未诊治。1个月前食用“豆腐脑”后出现呕吐，腹泻水样便，无脓血，无里急后重，无腹痛，无头晕、头痛。此后呕吐、腹泻持续出现，腹泻水样便，无脓血，无脂肪滴，医院查腹部B超及结肠镜均未见明显异常，腹部CT示慢性胰腺炎？胃镜提示十二指肠球炎，出血靡烂性胃炎（中重度），活检病理示浅表粘膜慢性炎症。

血、尿、便常规及肝肾功能均正常，血淀粉酶.2U/L，尿淀粉酶阴性，粪便涂片未见脂肪淌，粪球：杆＝2:1。医院给予胃肠保护剂及营养治疗，患者症状无明显缓解，进食任何食物后均出现呕吐、腹泻，为医院急诊。患者自发病以来饮食、睡眠差，精神尚可，1个月来体重较前减轻15kg。

既往体健。

入院查体：T36.7，p80次／分，R18次／分，BP/80mmHg。一般情况较差，神清，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，心界不大，HR80次／分，律齐，未闻及杂音。腹部凹陷，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠呜音5~6次／分。双下肢无水肿。

辅助检查：WBC3.14×/L,N71.8%,RBC3.38×/L,HGB89g/L,PLT60×/L,电解质及肾功能正常。

分析及讨论

病例分析

病例特点：①老年男性，慢性病程；②症状主要表现为消化系统异常，包括纳差、呕吐、腹泻，伴明显消瘦，无明显腹痛，外院辅助检查未明确病变性质；③入院前后血常规结果差别较大，1个月前在外院实验室检查血常规正常，入院后复查示血细胞三系均降低。

病因鉴别如下：

1.慢性胰腺炎

患者在外院检查腹部CT提示慢性胰腺炎，但此病最突出的表现为腹痛，上腹部疼痛、膜腺钙化、膜腺假性囊肿、脂肪泻和糖尿病是慢性膜腺炎典型五联征。该患者无明显腹痛、脂肪泻及糖尿病表现，不支持慢性膜腺炎的诊断。

2.胰腺癌

患者发病以来消瘦明显，应考虑恶性肿瘤的可能。早期胰腺癌与慢性胰腺炎无论在临床表现及影像学检查方面均很难鉴别，患者医院检查腹部CT怀疑慢性胰腺炎，不能排除胰腺癌的可能，应复查腹部CT进一步明确。早期胰腺癌临床表现不典型，诊断较为困难，必要时可做磁共振胰胆管成像（MRCP）排除。

3.小肠疾病

患者医院检查胃镜及结肠镜均未见肿瘤，考虑上述检查相关部位恶性肿瘤的可能性不大。但小肠为胃镜及结肠镜的检查盲区，上述检查正常不能排除小肠肿瘤的可能。另外，患者表现为纳差、呕吐及腹泻，发病以来体重减轻明显，可能存在吸收不良的情况，如小肠憩室、小肠淋巴瘤等均可导致吸收不良综合征。

4.肠结核

肠结核多起病缓慢，病程较长，好发于回盲部，表现为右下腹固定点压痛或有下腹包块，患者多合并肠外结核病史，可有结核分枝杆菌感染引起的全身中毒症状，如低热、盗汗等。上述特点患者均不符合。

5.血细胞三系减少原因

临床上血细胞兰系减少常见有12种病因：再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合、阵发性睡眠血红蛋白尿、恶性贫血、淋巴瘤、骨髓纤维化、恶性组织细胞增多症、系统性红斑狼疮、肝肾疾病（包括脾功能亢进）、败血症、肿瘤导致骨髓结核性贫血等。患者1个月前医院检查血常规正常，入院后实验室检查示三系均低，病程太短，不符合血液恶性肿瘤的特点，首先考虑感染引起。可行骨穿检查明确病因。

入院后患者仍间断出现呕吐、腹泻表现。骨穿示骨髓增生明显减少，血小板减少。骨髓活检结果回报：造血组织容量58%，符合骨髓增生性病理改变。复查胃镜示慢性浅表胃炎，十二指肠球炎。腹部B超示：

①肠管胀气，不除外肠梗阻，建议做CT进一步检奄；

②腹主动脉旁淋巴结肿大。立位腹平片示：肠管普遍充气，左上腹部见一较大充气肠管，左中腹部及下腹部见数个小液平。结肠镜检查未见明显异常。腹部CT示腹主动脉旁淋巴结肿大；小肠双重造影检查，结果示空肠多发憩室，最大约3.7cmx3cm；血沉(ESR)27mm/h，C-反应蛋白(CRP)18.1mg/L，总蛋白52.1g/L，白蛋白(ALB)24g/L，免疫球蛋白、ANA+ENA系列及肿瘤标志物均阴性。

考虑患者症状与憩室炎症有关，联合应用左氧氟沙星、替硝唑抗炎，及营养支持、调整水电解质平衡等治疗。患者合并肠梗阻，应用禁食水、胃肠减压等内科保守治疗后，肠梗阻症状有所缓解。经抗感染治疗后，患者白细胞及血小板均恢复至正常水平，但仍有贫血，实验室检查血清铁及叶酸、维生素B12等均正常。从治疗经过来看，考虑患者当初血细胞降低与强室引起的慢性感染有关。另外，追问病史，患者发病初期曾服用大量中药，也不除外药物性骨髓抑制的可能。

经以上治疗后，患者可进行正常饮食，体重较前有所增加，病情稳定后转外科手术。

病例讨论

小肠憩室是小肠壁上的一种畸形赘生物，即小肠壁局限性凸起形成的囊袋，这种囊袋的囊壁可能含小肠壁的各层（先天性），也可能仅为粘膜和粘膜下层，而肌层缺如（获得性）；憩室的形成，尤其是在左结肠，几乎皆为老化现象，年纪越大，越容易发生。憩室本身并不会造成任何问题，但若其开口被阻塞时，则形成憩室炎(divrticulitis)。获得性憩室可分为原发性与继发性，原发性多为肌层缺失，只有黏膜、黏膜下层，肠黏膜从此处疝出；

继发性多因邻近组织炎症牵扯所致。憩室一般发生在小肠的系膜缘，其症状与憩室的大小解剖位置肠腔内压，尤其是颈部开口的大小等因素有关。小肠憩室最易发生在十二指肠，空肠最少见，发生部位的不同，临床症状、并发症的发生也存在一定差异。小肠憩室的及时治疗非常重要，若小肠憩室内残留物滞留过长，逐渐引起炎性病变，进而出现溃疡、出血、坏死、穿孔，严重者出现癌变。小肠憩室还可能引起局部肠组织发生粘连、纤维性变化，进而肠壁由于炎性浸润、增生及扭转等出现肠梗阻。

小肠憩室的诊断首选全消化道碘油造影，一方面碘油造影对于憩室诊断阳性率高；另一方面，泛影葡胺是一种无毒的高渗水溶性对比剂将其注入肠腔后能促使肠壁组织液进入肠腔，从而减轻梗阻部位肠壁水肿，并逐渐增加梗阻部位的压力梯度，同时它使肠内容物稀释并刺激小肠蠕动，有利于肠内容物通过狭窄的肠腔而达到治疗的目的。

治疗方面，无症状者无须治疗。对于憩室引起的消化不良、腹痛、腹胀及贫血等，可通过药物及饮食调节来控制。当合并出血、肠梗阻、穿孔或内科治疗失败而临床症状严重时，应手术治疗，想室切除术最为常用。另外，在想室治疗过程中应注意综合治疗。

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